转自：医学界网站
撰文丨凌骏
近日，美国最高法院听取了一场引发全美关注的辩论，将决定普渡制药是否能通过高达60亿美元的破产和解协议，让赛克勒家族成员免于一系列法律诉讼。
普渡制药是史上最臭名昭著的制药公司，其生产的阿片类口服止痛药“奥施康定OxyContin”通过虚假宣传和商业贿赂，20多年间造成了全美数百万人产生严重的药物依赖，数十万人死亡。去年10月28日，美剧《老友记》中钱德勒·宾的扮演者马修·派瑞（Matthew Perry）被发现在家中溺亡——他于1997年开始服用医生开出的奥施康定，从此陷入了几十年的药物成瘾泥潭。
普渡制药的背后是赛克勒家族，奥施康定创造的约350亿美元销售神话，也让他们一举成为全球顶尖的富豪家族。
本次辩论的核心在于，是否维持此前下级法院的破产协议裁决，让赛克勒家族支付60亿美元，用于解决阿片成瘾的一系列影响，并赔偿受害者。当天，抗议者也聚集在法院门口，因为这项协议意味着赛克勒家族将享有广泛意义的法律豁免权，同时仍然保留一半以上的财富。
12月4日，抗议者聚集在最高法院门前，一块抗议牌上写道：你的双手沾满鲜血。
痛苦的开端
事实上，在一项超6万名受害者（家庭）代表的投票中，超过95%同意免除赛克勒家族的责任，因为只有这样他们才能拿到应得的赔偿。
两封来自受害者代表的签名信写道，“想要‘结束’，而不是再进行无休止、徒劳的诉讼。”“破产计划提供了唯一可行的机制，为受害者提供实质援助，并提供更多资源用于遏制阿片类药物的流行。”
根据统计，过去20多年间，全美有超30万人因过量服用奥施康定等处方阿片类药物死亡。但这个数据只是冰山一角。2023年发表于《健康事务》的一项研究表明，普渡制药对奥施康定的营销宣传，侧面增加了美国注射毒品的使用率。美国成瘾医学协会表示，尝试海洛因的人中，约五分之四是从处方止痛药开始的。
奥施康定的活性成分是羟考酮，是海洛因的化学表亲，效力是吗啡的两倍。1986年，由于普渡制药原先研发的止痛药专利即将到期，赛克勒家族决定将羟考酮和独家研制的缓释技术结合，投入近4000万美元，开发新药奥施康定。
在此之前，除了用于姑息治疗和癌痛镇痛，医生会尽量避免开出阿片类处方，但如此局限的使用范围势必影响药物销售。普渡制药也因此给出了极具诱惑力的卖点，奥施康定可以实现12小时缓释止痛，一天只需用两次。这比吗啡等需频繁服用的传统止痛药有重大改进，医生也将减少患者管理压力。
1997年《美国家庭医生》杂志刊登奥施康定的广告，宣传12小时服药的益处。
但根据《洛杉矶时报》2016年披露，1989年第一批参与奥施康定临床试验的患者中，大约有一半的人在12小时内需多次用药——该项研究从未发表。此外，奥施康定上市前至少有6项临床研究，多数患者无法达到一天两次的用药标准。
而在上市后，临床医生也开始报告，患者出现了戒断症状，如瘙痒、恶心、颤抖等，要求服用更多的药物。普渡制药给出的解释是，这叫“伪成瘾”，是由于无法缓解的疼痛导致，只要加大剂量自然会消失。
某种程度上，奥施康定的“成功”也因为赶上了时代风口。上世纪80年代起，疼痛开始得到临床关注和重视。1995年，时任美国疼痛学会主席詹姆斯·坎贝尔（James Campbell)更是开创性提出“疼痛是第五种生命体征”。再加上当时学界对镇痛药物的认知还不充分，都为奥施康定后续一系列的营销策略奠定了基础。
1995年，在没有任何关于成瘾性和滥用倾向研究的情况下，美国FDA批准奥施康定上市，用于治疗中度至重度疼痛。批准意见指出，该药物比竞品更安全，缓释技术能延迟药物吸收，减少滥用可能性。上市后，主导审批该药的一位FDA官员离职，加盟普渡制药，年薪40万美元。
奥施康定的适应证范围也在扩大，不限于癌症，几乎所有慢性疼痛，包括关节炎和背部疼痛的患者都可服用该药。普渡制药在加拿大和澳大利亚的子公司也开始进行推广，此后十几年，不少国家都出现了相同的问题——“成瘾和死亡”。
营销神话和阿片危机
奥施康定上市后，普渡制药为了让医生相信这个药是安全的，并开出更多的处方，煞费苦心。
早在1995年上市之初，普渡制药就耗资2.07亿美元，将销售团队扩充至超600人，并在1996年对数千名临床医生支付费用，让他们参加医学会议，就该药物的优点进行宣讲。到了1999年，奥施康定的销售团队已破千人，他们配有显示奥施康定益处的图表，定期举办医生培训。
同时，普渡制药通过向医学会、医学教育体系、州医疗委员会和各类民间组织提供公益、研究等资金，试图扭转医生的镇痛处方习惯。从1996年到2002年7月，普渡制药通过直接赞助或财政拨款，资助了2万多个与疼痛相关的教育项目。
公司资助研究并向专家付费，截取、拼凑、断章取义不同类型的已有文献，证明对阿片类药物的成瘾担忧被夸大了，奥施康定可以安全地治疗更广泛的疾病。在没有任何可靠研究证据的情况下，公司要求销售人员向临床医生保证，“药物成瘾的概率低于1%”，并在媒体广告等公共平台反复推广镇痛的好处。
据《纽约客》报道，上市第五年，奥施康定的销售额就来到10亿美元。2001年奥施康定的销售量超越万艾可（俗称“伟哥”），当年公司给销售团队开出了4000万美元的年终奖金。
另一个问题是，医生在临床中发现，奥施康定的止痛无法做到12小时给药，患者每天需要更高频率的处方。这就意味着奥施康定将失去最大的卖点，保险部门还可能拒绝对超额处方进行支付。
对此，公司让销售人员向医生强调，必须按12小时的频率开药，如果药效无法维持，就加大每次处方的剂量，没有上限。一位医生曾在证词中称，最后不得不给患者开出每天高达400mg的剂量。作为对比，根据我国2019年《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱大于5mg的复方制剂，即列入第一类精神药品管理。
随着处方数量的增加，成瘾率和用药过量率也在飙升。根据行业数据，奥施康定占当时市面上所有止痛药销售额的三分之一。由于处方标准不严，不少医生还开办了“疼痛诊所”，靠售卖奥施康定赚钱。人们也可以轻易获得药物，有些人开始将它磨碎后用鼻腔吸入，也有人溶解至液体后静脉注射。
这引起了美国司法部门的关注。2007年，普渡制药承认淡化了奥施康定的成瘾风险，犯有欺诈罪，支付了6.35亿美元罚款。但这项指控的重点是公司的营销活动，并未影响奥施康定的销售。相反公司还始终宣称，是“瘾君子”毁了他们的产品，如果大家都严格按规范用药，奥施康定将极大解决患者病痛。
到了2010年，普渡制药对奥施康定进行了更新，开发出新剂型。这个剂型类似胶状体，难以被碾碎、溶解，因此获得了新的专利权。那一年，奥施康定的销售额达到了巅峰的30亿美元。
之所以开发新剂型，根据《纽约客》分析，也是因为原版的专利即将在2013年到期。为了阻止仿制药的竞争，普渡制药在开发新剂型后向FDA建议，原版奥施康定不安全，应该拒绝任何仿制药的上市。FDA采纳了这一建议。
但普渡制药的原版奥施康定仍在加拿大等地区继续销售。而在美国，新剂型的推出确实让奥施康定难以被当作毒品使用，但已经上瘾的年轻人开始转向黑市替代品。
根据美国疾控中心（CDC）等的数据，2010年起，黑市阿片类药物的销售量大幅增加，近几年主要以芬太尼为主，而处方阿片类药物则开始下降。另有一项调查研究发现，244名因奥施康定滥用而接受治疗的人中，三分之一改用了其他药物，近70%同时吸食海洛因。
2017年，时任美国总统特朗普发表讲话，强调美国阿片类药物滥用成灾，宣布全国进入公共卫生紧急状态。
法律诉讼
从2001年起，全美各地不断有患者群体、媒体，以及检察机构、缉毒局等开始起诉或调查普渡制药。但普渡制药总能通过营销策略、慈善活动、法律空当、政治游说等渠道化解“危机”。
美国知名调查记者、普利策奖获得者巴里·迈耶（Barry Meier）是首位吸引全美公众关注奥施康定滥用问题的人，他从2001年开始跟踪报道奥施康定，2018年出版书籍《止痛药：诈骗帝国和美国阿片类药物流行病的起源》。
《纽约客》用“建立痛苦帝国的家族”来描述赛克勒家族，他们依靠贩卖止痛药，从贫穷的移民一跃成为比肩“洛克菲勒”“梅隆”等老牌豪门的存在，名字被印在全球最好的博物馆、画廊和学术机构上。
2021年，改编自该事件的高分美剧《成瘾剂量》上线，轰动全球，再次让人们看到一家制药公司，是如何通过生产和营销一种药物，引发了一场震撼性，且仍在持续的全球健康危机。根据当年美国国家药物滥用统计中心调查数据，在12岁及以上年龄的约2.8亿美国人中，有3190万吸毒者，19.4%的人在过去一年内使用过非法药物或滥用处方。
羟考酮并不是原罪，它早在1917年就用于临床，目前仍在临床上应用于癌痛治疗。同时，尽可能缓解患者疼痛，也是现代医学所倡导的。只不过，赛克勒家族利用了期间认知空白的时期。一位曾接受过普渡制药资助，并为其产品背书的医生在辩护词中指出：“二十年前，医生并不是非常了解阿片类药物，以及相关的成瘾性。”
大量的人因药物滥用而“残疾”，甚至失去生命。截至2019年，普渡制药已累积受到全美3000多起诉讼，并被有关部门列入重点名单。伴随着管控加强，奥施康定销售量开始下降。
2019年9月，普渡制药宣布根据美国破产法第11章申请破产。但赛克勒家族并没有破产。早在前几年，他们就陆续从公司撤出超110亿美元，全身而退，并将资金投入信托和海外控股公司。
赛克勒家族同意提供约45亿美元赔偿，并将普渡制药重组为一家解决阿片危机的公益公司，以换取家族在民事案件中免责的权力。2022年初，赛克勒家族追加赔偿至60亿美元。
2023年12月4日，最高法院对该案件进行了审理。预计最终裁决结果将于今年初夏作出。
无论裁决结果如何，普渡制药和赛克勒家族已经打开了潘多拉魔盒，危机都还将持续。毒品和药物滥用已经成为美国最严重的公共卫生危机之一。
参考文献：
1:The Family That Built an Empire of Pain，
https://www.newyorker.com/magazine/2017/10/30/the-family-that-built-an-empire-of-pain
2:‘YOU WANT A DESCRIPTION OF HELL?’ OXYCONTIN’S 12-HOUR PROBLEM，
https://www.latimes.com/projects/oxycontin-part1/
3: Purdue Pharma bankruptcy plan that shields Sackler family faces Supreme Court arguments
https://www.cbsnews.com/news/purdue-pharma-bankruptcy-supreme-court/
4: Fate of Billions for Opioid Victims From Sacklers Rests With Supreme Court
https://www.nytimes.com/2023/12/03/health/sacklers-supreme-court.html
5: Provisional Drug Overdose Death Counts，
https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm
6: Purdue Pharma, Sacklers' OxyContin settlement lands at the Supreme Court，
https://www.npr.org/2023/12/04/1215717223/purdue-sacklers-oxycontin-supreme-court
7:US SUPREME COURT SET TO REVIEW PURDUE PHARMA BANKRUPTCY SETTLEMENT
https://www.pharmalive.com/us-supreme-court-set-to-review-purdue-pharma-bankruptcy-settlement/
8: SECOND CIRCUIT PICKS A SIDE IN NON-CONSENSUAL THIRD-PARTY RELEASES IN HIGHLY ANTICIPATED PURDUE OPINION
https://www.shearman.com/en/perspectives/2023/06/second-circuit-picks-side-in-non-consensual-3rd-party-releases-in-purdue-opinion