图书:重订通俗伤寒论

第十节·六经总诀

以六经钤百病,为确定之总诀,以三焦赅疫证,为变通之捷诀。

〔秀按〕病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也,惟疫邪分布弃斥,无复六经可辨,故喻嘉言创立三焦以施治,上焦升逐,中焦疏逐,下焦决逐,而无不注重解毒,确得治疫之要。

〔廉勘〕俞东扶曰,《内经》云、热病者皆伤寒之类也,是指诸凡骤热之病,皆当从类伤寒观,盖不同者但在太阳,其余则无不同,温热病只究三焦,不讲六经,此属妄言,仲景之六经,百病不出其范围,岂以伤寒之类。

反与伤寒截然两途乎,叶案云,温邪吸自口鼻,此亦未确,仲景明云伏气之发,李明之王安道俱言冬伤于寒,伏邪自口内而发,奈何以吴又可《温疫论》牵混耶,惟伤寒则足经为主,温热则手经病多耳,要诀在辨明虚实,辨得真方可下手,平素精研仲景《伤寒论》者,庶有妙旨,此与杨栗山所云,温病与伤寒,初病散表,前一节治法虽曰不同,而或清或攻,后一节治法原无大异,其言适合,由此观之,定六经以治百病,乃古来历圣相传之定法。

从三焦以治时证,为后贤别开生面之活法,其实六经三焦,皆创自《内经》,姑述发明三焦者,《内经》云,伤于风者上先受,伤于湿者下先受,又曰、燥热在上,湿气居中,风寒在下,火游行其间,又曰、病在上,取之下,病在中,旁取之,病在下,取之上,是《内经》论病施治,亦不执定六经也,厥后喻西昌从疫证创立三焦治法,叶长洲从《内经》六元发明三焦治法,分出卫气营血浅深辨法,吴淮阴乃演其说曰,治上焦如羽,治中焦如恒,治下焦如权,又曰、补上焦如鉴之空,补中焦如衡之平,补下焦如水之注,廉臣细参吴氏条辨峙立三焦,远不逮俞氏发明六经之精详,包括三焦而一无遗憾,噫、《通俗伤寒论》,真堪为后学师范。

〔荣斋按〕《伤寒论》的六经,以证候为骨干,以治疗为主题;历来注家,只有唐容川标出六经病的提纲,比较合理,但他解释六经涵义,仍不能超出诸家牵强模糊的范畴,恽铁樵先生对于六经的见解,是很突出的,他说∶“六经者,就人体所有之病状,为之界说者也,是故病然后有六经可言,不病直无其物。”言简意赅,可以说是一个定义,陆渊雷先生在《伤寒今释》里,帮助∶六经是病理上的一个分野,它的里面,包括若干病证,如∶太阳病、则包括太阳经证,太阳腑证,太阳变证;阳明病、则包括阳明经证,阳明腑证;少阳病、则包括少阳经证,少阳腑证;太阴病、则包括太阴纯阴证,太阴纯阳证;少阴病、则包括少阴协火证,少阴协水证;厥阴病、则包括厥多热少证、厥少热多证;每证之下又分为若干细目,这样有条不紊,纲举目张的理论,在发扬祖国医学之今日,实占重要地位。

凡勘外感病,必先能治伤寒,凡勘伤寒病,必先能治阳明,阳明之为病,实证多属于火,虚证多属于水,暴病多属于食,久病多属于血。

〔秀按〕伤寒六经并重,而俞氏独注重阳明者,以风寒、暑湿、湿温、温热,一经传到阳明,皆成燥火重病,其生其死,不过浃辰之间,即日用对病真方,尚恐不及,若仅视同他病,力求轻稳,缓缓延之,而病多有迫不及待者,俞氏善用凉泻,故能善治阳明,而名医之名,亦由此得,其实临证审病,火化水化,伤食蓄血。

分析极清,即所用方法,轻重合度,非率尔操觚者比。

〔廉勘〕陆九芝曰,病在阳明之经,虽大不大,一用芩连膏知,即能化大为小,病到阳明之腑,不危亦危。

非用硝黄枳朴,不能转危为安,病应下,下之安,乃为稳当,勿专认不敢下而致危者为稳当也,语最精审。

凡伤寒证,恶寒自罢,汗出而热仍不解,即转属阳明之候,当此之时,无论风寒暑湿,所感不同,而同归火化。

〔秀按〕风寒暑湿,悉能化火,故火病独多,火必就燥,阳明专主燥气,故久必归阳明。

伤寒本无定体,中阳溜经,中阴溜腑,惟入阳经气分,则太阳为首,入阴经血分,则少阴为先。

〔秀按〕《灵枢》病形篇曰,中于面则下阳明,中于项则下太阳,中于颊则下少阳,其中于膺背两胁亦中其经。

又曰中于阴者常从 臂始,柯韵伯注《伤寒论》云,本论太阳受邪,有中项中背之别,中项则头项强痛,中背则背强KT也,阳明有中面中膺之别,中面则目痛鼻干,中膺则胸中痞硬也,少阳有中颊中胁之别,中颊则口苦咽干,中胁则胁下痞硬也,此岐伯中阳溜经之义,其云邪中于阴,从 臂始者,谓自经及脏,脏气实而不能容。

则邪还于腑,故本论三阴,皆有自利证,是寒邪还腑也,三阴皆有可下证,是热邪还腑也,此岐伯中阴溜腑之义,至于太阳主通体毫毛,为肤表之第一层,故风寒必首伤太阳,然亦有不从太阳,而竟至手太阴肺经者,以肺主皮毛,《内经》所谓风寒客于人,病入舍于肺是也,手少阴经属心,心主血,病入阴经血分,自当先传少阴。

然亦有不先传少阴,而竟至足厥阴肝经者,以肝主藏血,《内经》所谓风气通于肝,入则发惊骇是也,又云风寒虽入舍于肺,弗治,病即传而行之肝也,此皆扩充伤寒本无定体之义,故伤寒有循经传,越经传,并经传,逆经传,首尾传,各种传变之不同。

凡勘伤寒,先明六气,风寒在下,燥热在上,湿气居中,火游行其间,不病则为六元,病即为六淫。

〔秀按〕热指暑言,四时之序,春为风,夏为暑,长夏为湿,秋为燥,冬为寒,皆有外因,火则本无外因。

然《内经》言百病之生,皆生于风寒暑湿燥火,则并及于火而为六,病则名曰六淫,盖以风暑湿燥寒感于外,火即应之于内,则在内之火,即此在外之五气有以致之,故火但曰游行其间,后贤所以有五气皆从火化之说也。

〔廉勘〕气交之病,未有不因此六者,六气之病,前哲王秉衡皆主外因,爰述其说曰,伤寒为外感之总名。

仲景《伤寒论》,统论外感之祖书,风暑湿燥寒,乃天地之气行于四时者也,惟夏令属火,日光最烈,《内经》云,岁火太过,炎暑流行,明指烈日之火而言,然春秋冬三时之暖燠,无非离照之光热,因皆不可以暑称,故轩歧于五气之下,赘一火字,且其言暑,明曰在天为热,在地为火,其性为暑,是暑赅热与火二者而言,经旨已深切着明矣,而人之火病独多者,以风寒暑湿,悉能化火,五志过动,无不生火,则又天气与人性交合化火之大源也。

〔荣斋按〕六气来从四时,四时有温、凉、寒、暑,万物以生长收藏,人处四时之中,每一时期有一时期特殊的感觉,春夏和煦,秋冬凛冽,此其常也,反常则病,恽铁樵先生对六气有卓越的理解,他说∶“风非空气鼓动之风,寒非直觉之寒,火非燃烧物质之火,《内经》曰∶风胜则动,寒胜则痛,暑胜则浮,燥胜则干,湿胜则濡泻,风寒燥湿乃气候之名词,动、痛、濡泻,乃人体所标着;此必天人相合而后见者,所以六气者,是人体感气候之变化而着之病状也。”凡勘伤寒,首辨六气,次辨阴阳虚实,阴证必目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言,身重恶寒,阳证必张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,虚证必脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,实证必脉盛,皮热,腹胀,闷瞀,前后不通。

〔秀按〕此辨阴阳虚实之总诀。

伤寒新感,自太阳递入三阴,温热伏邪,自三阴发出三阳,惟疫邪吸自口鼻,直行中道,流布三焦,一经杂见二三经证者多,一日骤传一二经,或二三经者尤多。

〔秀按〕伤寒之邪,自表传里,里证皆表证所侵人,温热之邪,自里达表,表证皆里证所浮越,惟疫邪由膜原中道,随表里虚实乘隙而发,不循经络传次,亦不能一发便尽,吴又可发明九传,及热结旁流,胶闭而非燥结,皆为特识。

凡病伤寒而成温者,阳经之寒变为热,则归于气,或归于血,阴经之寒变为热,则归于血,不归于气。

〔秀按〕伤寒由气分陷入血分,温热由血分转出气分,故伤寒多始自太阳,温热多始自阳明,或始自少阴。

此即热归于气或归于血之明辨也。

病无伏气,虽感风寒暑湿之邪,病尚不重,重病皆新邪引发伏邪者也,惟所伏之邪,在膜原则水与火互结,病多湿温,在营分则血与热互结,病多温热,邪气内伏,往往屡夺屡发,因而殒命者,总由邪热炽盛,郁火薰蒸,血液胶凝,脉络窒塞,营卫不通,内闭外脱而死。

〔秀按〕伏气有二,伤寒伏气,即春温夏热病也,伤暑伏气,即秋温冬温病也,所伏之气不同,而受病之体质各异,故治法与伤寒伤暑正法亦异,且邪伏既久,气血亦钝而不灵,灵其气机,清其血热,为治伏邪第一要义,但人之脏性有阴阳,体质有强弱,故就中又有轻重虚实之分焉。

〔廉勘〕伏气温病,有兼风、兼寒、兼湿、兼毒之不同,伏气热病,有兼气、兼湿、兼燥之不同,惟伏暑之邪,古无是说,至深秋而发者,始见于华氏《指南》,霜未降者轻,霜既降者重,冬至尤重,然竟有伏至来春始发者,由于秋暑过酷,冬令仍温,收藏之令不行,中气因太泄而伤,邪热因中虚而伏,其绵延淹滞,较《指南》所论更甚,调治之法则尤难,非参 所能托,非芩连所能清,惟藉轻清灵通之品,缓缓拨醒其气机,疏透其血络。

始可十救一二,若稍一呆钝,则非火闭,即气脱矣,临证者不可不细审也。

六经实热,总清阳明,六经虚寒,总温太阴,六经实寒,总散太阳,六经虚热,总滋厥阴。

〔秀按〕此治六经寒热虚实之总诀,非博历知病者不能道。

外风宜散,内风宜熄,表寒宜汗,里寒宜温,伤暑宜清,中暑宜开,伏暑宜下,风湿寒湿,宜汗宜温,暑湿芳淡。

湿火苦泄,寒燥温润,热燥凉润,上燥救津,中燥增液,下燥滋血,久必增精,郁火宜发,实火宜泻,暑火宜补,阴火宜引。

〔秀按〕此治四时六淫之总诀,风无定性,视寒热燥湿为转移,故风寒温散,风热凉散,风燥辛润,风湿辛燥,寒与暑为对待,燥与湿为对待,各宜对证发药,惟火证独多,如风寒湿闭郁表气,郁而化火者,治宜辛温发散,内伤饮食生冷,遏而化火者,治宜辛热消导,此二者,皆为郁火,《内经》所谓火郁发之也,外感温暑燥热,增助内热成火者,治宜辛凉甘润,内伤饮食辛热,致火得热愈炽者,治宜苦寒消导,此二者,皆为实火。

丹溪所谓气有余便是火,《内经》所谓实者泻之是也,气不足,致令脾阳郁而成火者,李东垣所谓阳虚发热也,治宜甘温以补中气,少佐甘凉以泻浮火,肾水虚,致令肝火冲而上炎者,朱丹溪所谓阴虚发热也,治宜甘平以滋真水,少佐酸辛以泄相火,此二者,皆为虚火,《内经》所谓精气气夺则虚,虚者补之是也,若夫郁火实火虚火之外。

别有一种阴火者,此即阴盛格阳之火,亦即阴极似阳之火,《木华海赋》所谓阳冰不治,阴火潜然者也,其于病也。

虽见种种火象,如面赤戴阳,除中能食,手足躁扰,欲入泥水中坐,而用药则惟大辛大热,直破其阴以回阳。

少佐甘咸,以引火归元,惟温热伏邪,最多假阴火证,如热壅于上,气不下行,而见热深厥深,两足如冰,或两手亦冷,确似下寒上热之证者,切不可误认为阴火,辄用桂附,而曰迎阳破阴,导龙归海,以致酷烈胃液。

烁涸肾阴,祸不旋踵,吾辈其审慎之。

伤寒一发汗而表寒即解,温热一发汗而里热愈炽,故伤寒以发表为先,温热以清里为主,伤寒多伤阳,故末路以扶阳为急务,温热多伤阴,故末路以滋阴为要法,扶阳滋阴,均宜侧重阳明。

〔秀按〕伤寒注重寒水,表分实寒,自宜发汗,里气虚寒,自宜扶阳,温热归重燥火,初治清里,末治滋阴,前哲确定之成法,如伏热发于上焦,虚烦懊 ,与栀豉汤,伏热发于中焦,干燥烦渴,与白虎汤,伏热发于下焦,小便赤热,与猪苓汤,上焦清宣,中焦清降,下焦清利,此皆清里之法也,惟滋阴一法,其先后缓急之间,最宜分际清析,但俞氏独重阳明者,以胃为十二经之海,五脏六腑之大源也,以余所验,未经汗下和解者,为阳盛致燥之阳明,以清火泻阳为急,已经汗下和解者,为阴枯致燥之阳明,以润燥滋阴为主,滋阴药之先后宜否,当以此为标准。

邪留气分,每易疏透,轻则自汗而解,重则解以战汗狂汗,邪留血分,恒多胶滞,轻则发疹而解,重则解以发 发疮。

〔秀按〕气、轻清也,正虚邪实,邪气与正气争,则发战汗出而解,正不虚,邪已甚,正气欲逼邪外出,与邪气竞争,则发狂汗出而解,邪正俱衰,阴阳自和,则不战不狂,汗自出而解,邪之从自汗战汗狂汗而解者以此,至于血、重浊也,邪留血分,则邪气遏伏甚重,急则从疹 解,稍缓则从疮疡解,皆为外解,若邪不从外解而传里,则根据附胃肠糟粕,必从大便解,伤寒重病然,温热伏邪然,时行疫病亦然。

《内经》治伤寒,只有汗下两法,谓未入于腑者,可汗而已,已入于腑者,可下而已,又云、发表不远热,攻里不远寒,治法何等直捷,余谓发表不但一汗法,凡发疹、发 、发 、发痘、使邪从表而出者,皆谓之发表,攻里亦不仅一下法。

凡导痰、蠲饮、消食、去积、通瘀、杀虫、利小便、逐败精、使邪从里而出者,皆谓之攻里。

〔秀按〕此语极为明通,凡邪从外来,必从外去,发表固为外解,攻里亦为外解,总之使邪有出路而已,使邪早有出路而已,即有人虚证实者,不过佐以托邪之法,护正之方,究当以祛邪为主,邪早退一日,正即早安一日,此为治一切感证之总诀。

邪去正乃安,故逐邪以发表攻里为先,正足邪自去,故扶正以滋阴补阳为主,古人去病补虚,总不外发表、攻里、滋阴、补阳四大要法。

〔秀按〕凡治伤寒,必先去病,病去则虚者亦生,病留则实者亦死,不拘风寒暑湿温热疫疠,总以逐邪为功,宜发则发,宜攻则攻,不必论邪之同异,惟四损四不足,如大劳大欲及大病久病后,气血两虚,阴阳并亏,名为四损,若感时邪,正气先亏,邪气自陷,此为内伤兼外感,凡遇此等,不可以常法正治,当从其损而调之,损其肺者益其气,损其心者调其营卫,损其脾者调其饮食,适其寒温,损其肝者缓其中,揭其肾者益其精,调之不愈者,稍以常法治之,一损二损,轻者或可挽回,重者治之不及,三损四损,化源已绝,枯魄独存,虽卢扁亦无所施其技矣,若四不足(1)气不足,如气不足以息,言不足以听,或欲言而不能,感邪虽重,反无胀满痞塞之证(2)血不足,如面色痿黄,唇口刮白,或因吐衄血崩,或因产后亡血过多,或因肠风脏毒所致,感邪虽重,面目又无阳色(3)阴不足,如五液干枯,肌肤甲错,感邪虽重,应汗不汗(4)阳不足,如四肢厥逆,下利清谷,肌体恶寒,恒多泄泻,至夜益甚,或口鼻冷气,感邪虽重,反无发热燥渴苔刺等症,此为虚中夹实,若遇此等,宜急峻补,虚症补回,感邪未尽,稍从感症法治之,但必辨虚多实多,或标急本急,细参现症脉舌,如虚多实少而为本急者,先补其虚以顾本,实多虚少而为标急者,先去其实以治标,若补后虚症不退,及加变症者危,去邪后正随邪去,反现脱象者死。

〔廉勘〕凡时感病,夹脾虚者难治,夹肾虚者尤难治,盖外感邪气,多从汗下清泄而外解,若夹脾虚者,脾阳虚则表不能作汗,脾阴虚则里不任攻下,或得汗矣,则阳气随汗而脱,或得下矣,则阴气从下而脱,即纯用清泄,中气亦不克支持,药愈凉而邪愈遏,脾气不得上升,往往中满便泄,气怯神倦,卒至自汗气脱而死,又夹肾虚者,有阴虚阳虚之分,阳虚者,一经汗下清利,则脱绝之症随见,阴虚者,一经汗下温散,则枯竭之症随见,往往邪未去而正气即脱,到此虚实关头,必须时时诊察。

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