图书:伤寒论辩证广注

四逆散方

甘草(炙) 枳实(破水渍炙干) 柴胡 芍药上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服,(成注引内经曰,热淫于内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。

枳实甘草之苦甘,以泄里热,芍药之酸,以收阴气,柴胡之苦,以发表热,琥按上方,虽云,治少阴,实阳明少阳药也,)内台方议曰,四逆者手足不温也,四厥者,寒冷之甚也,四厥为阴寒之邪,四逆为传经之邪,乃阳热已退,邪气不散,将欲传阴而未入也,此只属阳,故与凉剂以治之,用甘草为君,以和其中而行四末,以枳实为臣,而行结滞,以芍药为佐,而行营气,以柴胡为使,而通散表里之邪也,琥按上云,阳热已退,言阳经之邪热,敛而退入于里,以故外不热而四逆,仲景用四逆散者,乃和解邪热,兼消里实之剂。

后加减法咳者,加五味子干姜各五分,并主下利,(成注云,肺寒气逆则咳,五味子之酸,收逆气,干姜之辛散肺寒,并主下利者,肺与大肠为表里,上咳下利,治则颇同,愚意云,亦有肺热而咳者不可拘也,下利亦然,)悸者,加桂枝,五分。

(内台方注云,气虚不能通行于心,则心下筑筑而动悸也,桂枝入心,故加之,愚意云,亦有邪热乘于心包而动悸者。

不可以气虚例,治之,)小便不利者,加茯苓五分,(条辩云,茯苓味淡渗而利窍,故宜加之,)腹中痛者,加附子一枚。

炮令拆,(成注云,里虚遇邪则痛,加附子以补虚,愚按前成注于方后云,热淫于内云云,枳实甘草之苦甘,以泄里热。

盖里热宜泄,虽腹痛,未必是虚,若用炮附子,必致大害条辩顺文作解,其误甚矣,建安许氏云,古金镜方中倍加芍药五分,以其能止痛也,后人改作附子,此岂从治之法邪,)泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升去滓,以散三方寸七,内汤,中煮取一升半,分温再服,(成注云泄利下重者,下焦气滞也,加薤白以泄气滞,)少阴病下利六七日,咳而呕,渴心烦,不得眠者,猪苓汤主之,(此治少阴热利分理之法也,成注云,下利不渴者。

里寒也,此以下利而渴,知非里寒,至六七日,正当热邪传里之时,经云足,少阴之脉,其直者入肺中,其支者,从肺出络心,注胸中,下利本有水渍,经中之热,与水搏结,侵于肺,则咳逆于胸,则呕,凌于心,则烦,少阴之病本欲寐。

今者反不得眠,其为热甚而躁动,明矣,与猪苓汤以清降邪热,通调水道,斯利止而呕渴等候自平矣。

或问下利咳而呕渴,心烦不得眠,焉知非少阳阳明病,余答云,少阳阳明,若见此证为里实,其脉必弦大而长,此条病,脉必微细,故知其为少阴下利之证无疑,猪苓汤方见前第六卷阳明篇中,)内台方议曰,少阴下利不渴者,为寒,今此下利渴,又咳而呕,心烦不得眠,知非里寒,乃里热者,故用猪苓为君,茯苓为臣轻淡之味,而理虚烦,行水道,泽泻为佐而泄伏水,阿胶滑石为使,镇下而利水道者也。

琥按阿胶之用,不但利水,其气平而味甘微咸,上以益肺气而清化源,则咳止,下以滋肾阴而除经热则利平,此成氏未悉之义,学人不可不知。

琥又按上方,乃治阳明病,热渴引饮,小便不利之剂,上条病亦借用之,何也,盖阳明病,发热,渴欲饮水,小便不利者,乃水热相结而不行,兹则少阴病,下利咳而呕渴,心烦不得眠者,亦水热搏结而不行也,病名虽异,而病源则同,故仲景法,同用猪苓汤主之,不过是清热利水,兼润燥滋阴之义。

少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之宜大承气汤,(此条系邪传少阴,热入于府之证,少阴病得之二三日者,非才得病二三日,即口燥咽干,谓少阴口燥咽干之病,已得之二三日也,少阴之脉,循喉咙挟舌本邪热传于经,以故口燥咽干,成注云邪热已甚,肾水将干,急与大承气汤下之,以全肾也,汤见前第六卷阳明篇中,或问大承气汤,乃下胃府实热之药,与少阴病热,肾水干之证无与,成注云与,大承气汤,急下之以全肾,何也,余答云,仲景于论例中原云。

三阴经受病,已入于府者,可下而已,则是上条少阴病乃入府证也,少阴邪热,已入于府,胃府实热,以故口燥咽干。

用大承气汤以泄府实,而经中之邪热自除,且少阴之藏本肾属水,胃府属土,泻土所以救水,故成注云然也,)少阴病,自利清水,色纯青心下必痛,口干燥者急下之,宜大承气汤,(此条少阴病,亦热邪入府,所当急下之证。

少阴之藏本水,经中热极,则迫其水液下流,而肾燥,肾愈燥,则肠中之物愈坚,以故下利,止清水耳,色纯青者,肾将竭而肝木反来侮之,故色青也,心下痛为实,口干燥为热,故与大承气汤,以下实热之邪,)少阴病六七日腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤,(此条病,虽系少阴,实则阳明,实热证之显见者也,少阴邪热。

传入阳明胃府,成注云,阳明内热壅甚,腹满不大便,阳明病土胜肾水则干,急与大承气汤,以救肾水,或问少阴之邪。

既传阳明而见腹胀等证,何以不入阳明篇中,余答云,此条病实承上二条,口燥咽干之证而言,以故系之为少阴病,否则与阳明病,实无以别矣,学人宜细诊之,)(附例)少阴负趺阳者,为顺也,(此条自厥阴篇移附于此,愚意云,少阴病可下者,亦当于脉候决之,少阴者,两手尺中之脉也,趺阳者,两足跗上高骨间动脉也,少阴主肾水,趺阳主胃土,兹者,少阴脉弱,趺阳脉强,是为负于趺阳,则肾水已亏,胃土太旺,故宜用大承气汤,以泻土救水,虽下之,亦为顺候也,)琥按趺阳脉,图经原名冲阳,脉在足跗中指端,上行五寸,去陷谷穴三寸,足阳明脉之所过也,为原,故一名会原。

诊法,病重者,切此以决死生,伤寒,以胃气为本,趺阳之脉不衰,知胃气尚在病虽危,犹可治也。

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤,少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,(云云至)干呕者,不可吐也,急温之宜四逆汤。

上二条证并汤方(俱见中寒论中)少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数,更衣,反少者,当温其上,灸之,(此条系真阴证之宜用灸法者,正文与注详中寒论中)(琥)按以上方论,乃仲景治少阴病法也,少阴之经有真寒,有热病,今止就少阴热病,从阳经传来者,一十七条悉为解说于前,又考昔贤治少阴热病法,与仲景论稍有异旨者,复为详辩于后,务使学人临证施方,略知通变云耳。


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