(附:太阳与阳明合病麻黄汤证)
《伤寒论》原治伤寒之书,而首论中风者,因中风亦可名为伤寒也(《难经》曰:伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病)。然究与真伤寒不同,盖中风病轻,伤寒病重。为其重也,而治之者必须用大有力之药,始能胜任。所谓大有力者,即《伤寒论》中之麻黄汤是也。今试论麻黄汤证及麻黄汤制方之义,并详论用麻黄汤时通变化裁之法。
《伤寒论》原文:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。又原文:太阳病,头疼发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
脉象阴阳俱紧,实为伤寒之确征。然紧脉之状最难形容,惟深明其病理,自不难想象而得。脉生于心,心一动而外输其血,周身之脉即一动,动则如波浪之有起伏。以理言之,凡脉之力大者,其起伏之势自应愈大。至紧脉其跳动若有力而转若无所起伏,究其所以然之故,实因太阳为外卫之阳,因为寒所袭,逼之内陷与脉相并,则脉得太阳蕴蓄之热,原当起伏有力以成反应之势,而寒气紧缩之力,又复逼压其脉道使不能起伏,是以指下诊之似甚有力而竟直穿而过,且因其不得起伏,蓄极而有左右弹之势,此紧脉真象也。
至麻黄汤证,全体作疼痛者,以筋骨不禁寒气之紧缩也(铁条经严寒则缩短,寒气紧缩之力可知)。其发热者,身中之元阳为寒气闭塞不能宣散而增热也。其无汗恶风者,汗为寒闭,内蕴之热原欲借汗透出,是以恶风也。其作喘者,因手太阴肺经与卫共主皮毛,寒气由皮毛入肺,闭其肺中气管,是以不纳气而作喘。然深究其作喘之由,犹不但此也,人之胸中亦太阳之部位也,其中间所积大气,原与外表之卫气息息相通,然大气即宗气,《内经·灵枢》(《内经》中《灵枢》、《素问》各自为书)谓:宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸。夫大气既能以贯心脉,是营血之中亦大气所流通也,伤寒之证,其营卫皆为外寒所束,则大气内郁必膨胀而上逆冲肺,此又喘之所由来也。
〔麻黄汤方〕
麻黄(三两) 桂枝(三两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖)
上四味以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去渣,温服八合(一升十合),覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
麻黄发汗力甚猛烈,先煮之去其浮沫,因其沫中含有发表之猛力,去之所以缓麻黄发表之性也。麻黄不但善于发汗,且善利小便,外感之在太阳者,间有由经入腑而留连不去者(凡太阳病多日不解者,皆是由经入腑),以麻黄发其汗,则外感之在经者可解,以麻黄利其小便,则外感之由经入腑者,亦可分消也。且麻黄又兼入手太阴能泻肺定喘,俾外感之由皮毛窜入肺者(肺主皮毛),亦清肃无遗。是以发太阳之汗者不但麻黄,而仲景定此方时独取麻黄也。桂枝味辛性温,亦具有发表之力,而其所发表者,惟在肌肉之间,故善托肌肉中之寒外出,且《本经》谓其主上气咳逆吐吸(吸气甫入即吐出),是桂枝不但能佐麻黄发表,兼能佐麻黄入肺定喘也。杏仁味苦性温,《本经》亦谓其主咳逆上气,是亦能佐麻黄定喘可知,而其苦降之性又善通小便,能佐麻黄以除太阳病之留连于腑者,故又加之以为佐使也。至于甘草之甘缓,能缓麻黄发汗之猛烈,兼能解杏仁之小毒,即以填补(甘草属土能填补)出汗后之汗腺空虚也。药只四味,面面俱到,且又互相协助,此诚非圣手莫办也。
人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。愚弱冠后,初为人治病时,用麻黄汤原方以治伤寒,有效有不效。其不效者,服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明,后乃悟今人禀赋多阴亏,后再用麻黄汤时,遂于方中加知母(近时知母多伪,宜以天花粉代之)数钱以滋阴退热,则用之皆效。
间有其人阳分虚者,又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。一人年近四旬,身体素羸弱,于季冬得伤寒证,医者投以麻黄汤,汗无分毫,求为诊治,其脉似紧而不任重按,遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱,一剂得汗而愈。
又一人亦年近四旬,初得外感,经医甫治愈,即出门作事,又重受外感,内外俱觉寒凉,头疼气息微喘,周身微形寒战,诊其脉六部皆无,重按亦不见,愚不禁骇然,问其心中除觉寒凉外别无所苦,知犹可治,不至有意外之虑,遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两,服药后六脉皆出,周身得微汗,病遂愈。
麻黄汤证有兼咽喉疼者,宜将方中桂枝减半,加天花粉六钱,射干三钱,若其咽喉疼而且肿者,麻黄亦宜减半,去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿。然如此加减,凉药重而表药轻,若服后过点半钟不出汗时,亦服西药阿斯必林瓦许以助其汗;若服后汗仍不出时,宜阿斯必林接续再服,以汗出为目的,若能遍体皆微见汗,则咽喉之疼肿皆愈矣。
麻黄汤证,若遇其人素有肺痨病者,宜于原方中加生怀山药、天门冬各八钱。
麻黄汤证,若遇其人素有吐血病者,虽时已愈,仍宜去桂枝以防风二钱代之(吐血之证最忌桂枝),再加生杭芍三钱,按古之一两约折为今之三钱,且将一次所煎之汤分作三剂,则一剂之中当有麻黄三钱,然又宜因时、因地、因人细为斟酌,不必定以三钱为准也。如温和之时,汗易出,少用麻黄即能出汗;严寒之时,汗难出,必多用麻黄始能出汗,此因时也。又如大江以南之人,其地气候温暖,人之生于其地者,其肌肤浅薄,麻黄至一钱即可出汗,故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语;至黄河南北,用麻黄约可以三钱为率;至东三省人,因生长于严寒之地,其肌肤颇强厚,须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗,此因地也。至于地无论南北,时无论寒燠,凡其人之劳碌于风尘,与长居屋中者,其肌肤之厚薄强弱原自不同,即其汗之易出不易出,或宜多用麻黄,或宜少用麻黄,原不一致,此因人也。用古人之方者,岂可胶柱鼓瑟哉!
《伤寒论》原文:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤主之。
按:太阳与阳明合病,是太阳表证未罢,而又兼阳明之热也。其喘者风寒由皮毛袭肺也。其胸满者胸中大气因营卫闭塞,不能宣通而生䐜胀也。其言不可下者,因阳明仍连太阳,下之则成结胸,且其胸本发满,成结胸尤易。矧其阳明之热,仅在于经,亦断无可下之理,故谆谆以不可下示戒也。仍治以麻黄汤,是开其太阳而使阳明初生之热随汗而解也。
按:证兼阳明,而仍用麻黄汤主治,在古人禀赋敦厚,淡泊寡欲,服之可以有效。今人则禀赋薄弱,嗜好日多,强半阴亏,若遇此等证时,宜以薄荷代方中桂枝。若其热稍剧,而大便实者,又宜酌加生石膏(宜生用不可煅用,理详白虎汤下)数钱,方能有效。
(受业宝和按:阴亏则虚阳上浮,故桂枝之苦温者不宜,服之则转为汗后不解。)
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