图书:重订通俗伤寒论

第三节·六经病证

太阳标证,头痛身热,恶寒怕风,项强腰痛,骨节烦疼,无汗者寒甚于风,自汗者风重于寒。

太阳本证,渴欲饮水,水入则吐,小便不利,甚或短数淋沥,或反小便自利,蓄血如狂。

〔秀按〕太阳之为病,寒水之气为病也,寒为病,故宜温散,水为病,故宜利水,总以发汗为出路,利水为去路,若非水蓄而血蓄,则又以通瘀为去路。

太阳中见证,凡见太阳标证,而大便不实,小便清白,甚则男子遗精,女子带多,腰脊坠痛,痛如被杖,甚或气促而喘,角弓发痉,若目戴眼上视,尤为危候。

〔秀按〕此即张景岳所谓太阳未解,少阴先溃是也,必其人肾气先虚,则肾中之阳,不足以抵御阴寒,即从太阳中络直入足少阴肾经。

太阳兼证,兼肺经证,鼻塞流涕,鼻鸣喷嚏,嗽痰稀白,甚则喘而胸满,兼脾经证,肢懈嗜卧,口腻腹泻,兼胃经证,饱闷恶食,嗳腐吞酸。

〔秀按〕太阳经主皮毛,故《内经》云,太阳者毫毛其应,上与肺经相关,故形寒则伤肺,下与肾经相关,故汗多则溺少,若兼脾经证,必其人素禀多湿,兼胃经证,必其人新挟食滞。

少阳标证,寒热往来,耳聋胁痛。

少阳本证,目眩咽干,口苦善呕,膈中气塞。

〔秀按〕少阳以寒热胁痛耳聋为半表证,口苦咽干目眩为半里证者,以少阳经外行腠理,内行两胁,不居身之前后而居侧也,两耳寤则闻,寐则不闻,口咽目开之则见,阖之则不见,此数者,不可谓之表,亦不可谓之里,则谓之半表里而已矣,惟寒热一证,必寒已而热,热已而汗,则为少阳之寒热往来,若发热恶寒如疟状。

一日二三发,其人不呕,仍是太阳表证,非少阳之半表证也,临证时亦要辨明。

少阳中见证,手足乍温乍冷,烦满消渴,甚则谵语发痉,四肢厥逆。

〔秀按〕少阳与厥阴为表里,若相火之邪,不从外达,势必内窜包络肝经,发现热深厥深,火旺风动之危候。

〔廉勘〕 陆九芝曰,论经则以太阳阳明少阳为次,论病则太少之邪,俱入阳明,窃谓太阳主皮,为躯体最外一层,少阳主腠,为躯壳上第二层,盖腠理即网膜,金匮所谓三焦通会元真之处也,故太少两阳,病在皮腠。

证多传变,两阳合明,病归中土,故不复传,由是推之,三阳传经,亦当以太阳少阳阳明为次,其三阳寒热之分,身虽大热而仍恶寒者,太阳也,寒已而热,热已而汗,寒热往来者,少阳也,始虽恶寒,一热而不复恶寒者,阳明也。

少阳兼证,兼胃经证,烦闷恶心,面赤便闭,身痛足冷,斑点隐隐,兼脾经证,四肢倦懈,肌肉烦疼,唇燥口渴,膈中痞满,斑欲出而不出,兼肾经证,耳大聋,齿焦枯,腰背酸痛如折,甚则精自遗,冲任脉动,兼肺经证,喉痛红肿。

咳则胁痛,甚则咯血,兼心经证,舌红齿燥,午后壮热,神昏不语,甚则郑声作笑,兼小肠经证,舌赤神呆,语言颠倒,小便赤涩,点滴如稠,兼大肠经证,胸膈硬满而呕,腹中痛,发潮热,大便秘,或反自利。

〔秀按〕手足少阳经,内部膈胁,外行腠理,均司相火,相火者,游行之火也,内则三焦之膜,布膻中,络心包络,循胁里,连肝而及于胆,历络三焦,多与各脏腑相通,其相通之道路,既与三焦相关,又于膈膜相会,如手太阴肺经脉,起于中焦,还循胃口,上膈,足太阴脾经脉,络胃,上膈,手少阴心经脉,出心系,下膈,手厥阴心包络脉,起于胸中,下膈,足阳明胃经脉,手太阳小肠经脉,手阳明太阳经脉,均下膈,足厥阴肝经脉,贯膈,故少阳一经,不特多中见证,抑且多各经兼证也,惟兼足少阴肾经证,则由相火炽盛,由肝及肾耳。

〔廉勘〕兼胃经证者,是少阳转属阳明,二阳合病,胃热已盛,就欲发斑之候,兼脾经证,由于失表,腠理闭塞,相火被湿郁遏,斑不得透之候,兼肾经证,由少阳相火大炽,逼入少阴,阴伤热盛之候,兼肺经证,由相火烁肺,热咳痰嗽,胸膈气痹之候,兼心经证,必其人心虚有痰,一经相火薰蒸,痰火即蒙闭清窍,每有目睛微定,昏厥如尸之候,兼小肠经证,由相火下窜,热结小肠,小肠为火府,两火相煽,每有逆乘心包之候。

兼大肠经证,由相火炽盛,热结在里,心上痞硬,复往来寒热而呕者,热结肠痹也,由是观之,刘草窗为伤寒传足不传手者,伪言也。

阳明标证,始虽恶寒,二日自止,身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,目痛鼻干,不得眠,或多眠睡。

阳明本证,在上脘病尚浅,咽干口苦,气上冲喉,胸满而喘,心中懊 ,在中脘病已重,大烦大渴,胃实满,手足汗,发潮热,不大便,小便不利,在下脘,由幽门直逼小肠,且与大肠相表里,病尤深重,日晡所热,谵语发狂,目睛不和,腹胀满,绕脐痛,喘冒不得卧,腹中转矢气,大便胶闭,或自利纯青水,昏不识人,甚则循衣摸床,撮空理线。

〔秀按〕上脘象天,部居胸中,清气居多,犹可宣上解肌,使里邪从表而出,下脘象地,内接小肠,浊气居多,法可缓下,使里邪从下而出,而其能升清降浊者,全赖中脘为之运用,故中脘之气旺,则水谷之清气,上升于肺,以灌输百脉,水谷之浊气,下达于大小肠,从便溺而泄,法虽多端,总以健运胃气,照顾胃液,或清或下为主,俞氏细分上中下三脘现证,盖以胃虽一腑,却有浅深轻重之不同,临证者不可不详辨也。

阳明中见证,四肢烦疼,口腻而淡,脘腹痞满,便如红酱,溺短数热,甚或小便不利,便硬发黄,黄色鲜明。

或斑点隐隐,发而不透,神识模糊,躁扰异常。

〔秀按〕阳明之邪,失表失清,以致陷入太阴,故多中见湿证,当辨湿重而热轻者,失于汗解,或汗不得法,湿气内留,或其人素多脾湿,湿与热合,最为浊热粘腻,热重而湿轻者,往往内郁成斑,斑不得透,毒不得解,尤为危险,急宜提透,不使毒邪陷入少厥二阴,如大便胶闭,潮热语者,阳明证重,太阴证轻,缓缓下之可也,《内经》所谓土郁夺之是矣,总之脾胃联膜,邪入阳明,热结燥实者固多,气结湿滞者尤多,况吾绍地居卑湿,湿热病最占多数,治法甚繁,临证者尤宜详辨。

阳明兼证,兼肺经证,头胀心烦,脘闷嗽痰,痰色黄白相兼,喉燥渴饮,若热壮胸闷,呕恶足冷者,将发痧疹,若胸胁滞痛,咳嗽气喘者,肺多伏痰,兼心经证,嗌干舌燥,口糜气秽,欲寐而不得寐,或似寐而非寐,甚则郑声作笑,面色娇红,兼肾经证,口燥咽干,心下急痛,腹胀便闭,或自利酸臭水,兼包络证,口燥消渴,气上冲心,膈上热痛。

神昏谵语,甚或晕厥如尸,口吐粘涎,兼肝经证,脘中大痛,呕吐酸水,或吐黄绿苦水,四肢厥逆,泄利下重,或便脓血,甚则脐间动气, 震手。

〔秀按〕阳明最多兼证,胃热冲肺,则咳逆痰多,冲心包络,则神昏发厥,冲心则神昏谵语,或但笑而不语,下烁肝肾,则风动发痉,阴竭阳越,其变证由于失清失下者多,故阳明每多死证,总之勘伤寒证,阳明最多下证,少阴最多补证,宜下失下,宜补失补,皆致殒人,虽然,用下尚易,用补最难,难在对证发药,刚刚恰好耳。

〔廉勘〕阳明热盛,最多蒸脑一症,病即神昏发痉,前哲不讲及此者,皆忘却《内经》胃为五脏六腑之海,其清气上注于目,其悍气上冲于头,循咽喉,上走空窍,循眼系入络脑,数句耳。

太阴标证四肢倦怠,肌肉烦疼,或一身尽痛,四末微冷,甚则发黄,黄色晦暗。

太阴本证,腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利不渴,即渴亦不喜饮,胸脘痞满,嗌干口腻,热结则暴下赤黄,小便不利,若腹痛烦闷,欲吐不吐,欲泻不泻,多挟痧秽。

〔秀按〕太阴以湿为主气,有阳经注入之邪,有本经自受之邪,注入之邪,多湿热证,自受之邪,多风湿寒湿秽湿等证。

太阴中见证,腹痛痞满,呕吐不纳,大便胶秘,小溲不利,或下赤黄,或二便俱闭,发黄鲜明。

〔秀按〕湿与热合,脾胃同病,其人中气虚,则太阴证多,湿遏热郁,中气实,则阳明证多,热重湿轻,故同一满闷也,脾湿满,满在脐下少腹,胃热闷,闷在心下胃口,同一腹痛也,满而时痛者属脾,满而大实痛者属胃,同一发黄也,黄色之淤晦者属脾,黄色之鲜明者属胃,同一格吐也,朝食暮吐为脾寒格,食入即吐为胃热格,脾胃之证,相反如是,岂可混称湿热,而以治脾者治胃,以治胃者治脾哉,总之胃为阳腑,宜通宜降。

脾为阴脏,宜健宜升,胃恶燥,宜清宜润,脾恶湿,宜温宜燥,大旨如是而已。

太阴兼证,兼心经证,神烦而悸,汗出津津,似寐非寐,或不得卧,兼肝经证,心中痛热,饥不欲食,食即呕酸吐苦,胸胁满疼,甚则霍乱吐泻。

〔秀按〕兼心经多血虚证,以心生血脾统血故也,脾无血统,则脾阴将涸,势必子盗母气,阴竭阳越,故心烦不寐,汗出津津,最为虚脱危候,兼肝经多气郁血热证,如霍乱吐泻,虽属太阴湿土为病,而致所以上吐下泻者,实属厥阴风木乘脾而郁发也,故其眼目全在阳明,必以趺阳不负为顺,如胃家实者,既吐泻则湿郁已发,而风木自熄,若胃家不实而阳虚,则风木必挟寒水以凌脾,吐利不止而四逆,胃家不实而阴虚,则风木必煽相火以窜络,拘挛不伸而痉厥,至于湿竭化燥,血热生风,风动窜络之痉病,尤为太阴兼证之坏病也。

少阴标证,肌虽热而不甚恶热,反畏寒战栗,面赤目红,咽痛舌燥,胸胁烦闷而痛,痛引腰、背、肩胛、肘臂、泄利下重,甚或躁扰谵语,自汗指厥。

〔秀按〕此少阴实热现象,故为标证,盖少阴只有虚寒,以君火藏而不用故也,凡有热象,皆相火之所为。

非木病也,犹之厥阴经一切虚寒之证,亦少阴之所为,非厥阴本病也。

少阴本证,肢厥四逆,腹痛吐泻,下利清谷,引衣蜷卧,喜向里睡,甚则面赤戴阳。

〔秀按〕此少阴虚寒现象,故为本证,盖少阴虽属君火,以藏为用,其体常虚,惟赖太阳卫之于外,而表寒不侵,阳明镇之于中,而里寒不起,若卫阳不固,而胃阳尚强,寒邪尚不能斩关直入,惟胃阳失守,寒水无制,故厥阴之风而厥逆,挟太阴之湿而下利,则真火立见消亡,故少阴最多死证。

〔廉勘〕陆九芝有少阴咽痛吐利寒热辨,语最明白,特节述其说曰,少阴病脉阴阳俱紧,反汗出者,法当咽痛而复吐利,此以热客于少阴之标,叔和平脉法,所传师说伏气之病是也,先论咽痛,少阴之脉循喉咙,在初得病二三日,为阳邪结于会厌,但用生甘草解毒,桔梗排脓,半夏鸡子白发声利咽,足矣,若夫下利胸满,心烦而咽痛,为阴虚液不上蒸者,治宜育阴复液,则猪肤汤加蜜粉者是,下利厥逆面赤而咽痛,为阴盛格阳于上者,治宜驱阴复阳,则通脉四逆汤之加桔梗者是,是盖以阴虚阴盛,皆可以致咽痛,故有必从两法而解者,再论吐利,饮食入口即吐,心下明KT欲吐复不能吐者,此胸中实,不可下而可吐也,膈有寒饮而吐,且干呕者。

此有水气,不可吐而可温也,吐利交作,以手足不冷为吉,若吐且利而见厥逆,吐且利而见烦躁则凶,虽有吴茱萸一法,亦未必及救矣,终论少阴下利,与厥阴下利不同,厥阴之利,多热少寒,少阴之利,多寒少热,故惟厥冷而或咳或悸,腹痛下重,是阳为阴遏之利,用四逆散,咳而呕渴,心烦不眠,是水热互结之利,用猪苓汤,小便不利,腹痛便脓血,是寒热不调之利,用桃花汤,自利清水,心下痛,二三日咽干口燥,六七日不大便,均腹满,是阳盛铄阴之利,用承气汤,凡若此者,皆为传经之邪,固属于热,若夫下利清谷,厥逆脉微。

呕而汗出,引衣自盖,欲向壁卧,不喜见明,而又面赤戴阳者,则皆合于真武、附子四逆、通脉、白通诸方。

为少阴虚寒之证,正与厥阴热利相反矣,少阴下利死证五条,吐利躁烦,四肢厥逆,恶寒身蜷,脉不至,不烦而躁,下利止而眩冒,六七日而息高者,虽尚有吴茱萸一法,终为不治之证,苟非利止手足温,身反发热,未易求其生也。

少阴中见证,里寒外热,手足厥冷,身反不恶寒,下利清谷,腹痛干呕,面色娇红,咽痛口燥,渴而饮,饮而吐,吐而复渴,甚则烦躁欲死,扬手踯足,或欲坐卧水中。

〔秀按〕此阴盛格阳之证,内真寒,外假热,或下真寒,上假热,当以在下在内之寒为主,用热药冷服之法,或可十救一二。

少阴兼证,兼肺经证,微见恶寒,发热不已,咳嗽不渴,咯痰稀白,身静蜷卧,似寐非寐,兼心包证,初起发热。

即神呆不语,欲寐而不得寐,心烦躁扰,口干舌燥,欲吐粘涎而不吐,身虽热,仍欲暖盖,或目睛上视,兼脾经证,初虽头痛恶寒,继即发热不止,口燥而渴,一食瓜果,即腹痛自利,脘满而吐,兼肝经证,初起口干舌燥,心烦恶热,即吐泻如霍乱,陡然神识昏昩,虽醒似睡,手足瘛疭。

〔秀按〕传经热邪,一到少阴,经中之阴液先伤,往往邪未除而阴已竭,故死者多,生者少,况加以各经兼证,其人尚有生理乎,惟辨证之际,却有二种要诀,一辨其人真阳素虚者,阴寒为本,邪多挟水而动,其证为呕为咳,为魄汗淋漓,为腹痛下利,此少阴阴胜而胃阳亏负也,法当补火培土以御其水,固不待言,即在太阳中见证,发表药中,早宜加干姜附子等品,以助阳御阴,庶免逼汗亡阳之患,一辨其人真阴素虚者,阳亢为本,邪多挟火而动,其证口燥咽干,心烦不寐,腹满便闭,肌肤 燥,此胃阳过胜而少阴阴涸也,法当急夺其土以救肾水,如或不宜伐阳,亦当养阴退阳,即治太阳发表药中,亦早宜加阿胶、生地等药,以回护真阴,方可得汗而解,否则阴精被劫,汗无所酿,用纯表药全然无汗者以此。

厥阴标证,手足厥冷,一身筋挛,寒热类疟,头痛吐涎,面青目赤,耳聋颊肿,胸满呕逆,甚或男子睾丸疝疼,女人少腹肿痛。

〔秀按〕凡阴阳气不相顺接,便为厥,厥者手足逆冷是也,有寒厥,有热厥,厥阴热厥多而寒厥少,少阴寒厥多而热厥少,盖厥阴与少阳相表里,厥阴厥热之胜复,犹少阳寒热之往来,少阳之寒因乎热,厥阴之厥亦因乎热,热为阳邪向外,厥为阳邪陷内,厥与热总属阳邪出入阴分,热多厥少,而热胜于厥者,其伤阴也犹缓。

厥多热少,而厥胜于热者,其伤阴也更急,故厥深者热亦深,厥微者热亦微,总之厥阴以厥热为眼目,凡有厥而复有热者,其厥也定为热厥,更于脉滑而喉痹便脓血,脉沉短而囊缩,脉沉疾而爪甲青,不大便而腹满硬痛,诸见厥证,所用四逆散及白虎承气辈互推之,自可决定热厥矣,惟有厥无热,甚则一厥不复热,及大汗大下利,厥逆而恶寒者,呕而小便利,身无热而见厥者,其厥也方是寒厥,方可用当归四逆汤以温经,而藏厥吐沫之用吴茱萸汤,蛔厥吐蛔之用乌梅丸,胥准此耳。

厥阴本证,口渴消水,气上冲心,心中痛热,饥不欲食,食则吐蛔,泄利下重,误下则利不止,或便脓血,甚则晕厥如尸,手足螈 ,体厥脉厥,舌卷囊缩,妇人乳缩,冲任脉动 震手。

〔秀按〕厥阴一经,最多寒热错杂,阴阳疑似之候,必先分际清析,庶有头绪,如热而发厥,热深厥深,上攻而为喉痹,下攻而便脓血,此纯阳无阴之证也,脉微细欲绝,手足厥冷,灸之不温,凛凛恶寒,大汗大利。

躁不得卧,与夫冷结关元,此纯阴无阳之证也,渴欲饮水,饥欲得食,脉滑而数,手足自温,此阳进欲愈之证也,默默不欲食,呕吐涎沫,腹胀身疼,此阴进未愈之证也,厥三日,热亦三日,厥五日,热亦五日,手足厥冷,而邪热在膈,水热在胃,此阴少阳多之证也,下利清谷,里寒外热,呕而脉弱,本自寒下,复误吐下,面反戴阳,此阴多阳少之证也,大抵阳脉阳证,当取少阳阳明经治法,阴脉阴证,当用少阴经治法,厥阴病见阳为易愈,见阴为难痊,其表里错杂不分,又必先治其里,后解其表,若见咽喉不利,咳唾脓血,切忌温药,仍宜分解其热,清滋其枯,尝见有周身冰冷,而一衣不着,半被不盖者,有令两人各用扇扇之者,有欲畅饮冰水者,此非伏火在内,热极恶热而何,盖肝为藏血之脏,中多络脉,邪热入络,其血必郁而化火,其气亦钝而不灵,故厥阴病以血热、络郁为眼目,观热厥之四逆散,寒厥之当归四逆汤,并以辛润通络为君,可知刚燥之非宜矣,又可知厥阴门之姜附,实为兼少阴病虚寒而设,凡少阴病之宜清滋者,皆属厥阴,而厥阴病之宜温热者,则皆少阴也,以厥阴风化,内藏少阳相火,而少阴虽属君火,实主太阳寒水也。

厥阴中见证,头晕目眩,口苦耳聋,乍寒乍热,寒则四肢厥冷,热则干呕渴饮,呕黄绿水,或吐黑臭浊阴,或兼吐蛔,甚则蛔厥,两胁串痛,或痉或厥。

〔秀按〕六经惟厥阴最难调治,盖厥阴内寄相火,本属有热无寒,纵使直受寒邪,证现四逆脉细,仲景只用当归四逆,而不用姜附可悟也,而乌梅丸中乃桂附辛姜并进者何也,因厥阴火郁,必犯阳明,阳明气实,则肝火自由少阳而散,苟胃阳不支,则木邪乘土,必撤阳明之阖,而为太阴之开,以致吐利交作,亡阳可畏,故必重用温脾,俾以就阳明之实,而不陷太阴之虚,此转绝阴为生阳,即藉生阳以破绝阴之法也,否则酸苦等味。

虽有清泄厥阴之长,能无害胃伤阳之弊乎,总之厥阴证,全以胃阳为用神,胃阳胜,则转出少阳而病退,胃阳负,则转入太阴而病进,亦以胃阴为后盾,胃阴胜,则能制相火而邪热外达,胃阴衰,则反竭肾水而虚阳上越,观仲景一用理中以治霍乱,一用复脉以治阴竭,其主义尤易见也,昔赵养葵高鼓峰辈,用逍遥散加生地、疏肝益肾汤等,以治伤寒化火烁阴,暗合仲景厥阴病正法,厥后叶天士乃溯源于复脉及黄连阿胶等方,前哲成法,其揆一也。

厥阴兼证,兼肺经证,气咳痰粘,胸痛串胁,甚则咯血,或痰带血丝血珠,兼心经证,舌卷焦短,鸦口嘬嘴,昏不知人,醒作睡声,撮空上视,面青目紫,兼脾经证,脘满而吐,腹痛自利,四肢厥逆,渴不喜饮,面色痿黄,神气倦怠,兼胃经证,胸脘满闷,格食不下,两胁抽痛,胃疼呕酸,饥不欲食,胃中嘈杂,兼肾经证,面色憔悴,两颧嫩红,喘息短促,气不接续,手足厥冷,腰膝 软,男子足冷精泄,女子带下如注。

〔秀按〕六经感证,兼带厥阴者,尚可救疗,若由三阳经传至厥阴,入里极深,风木与相火,两相煽灼,伤阴最速,阴液消耗,邪热内陷包络,则神昏谵语,甚则不语如尸,内陷肝络,则四肢厥逆,甚则手足发痉,热极生风,九窍随闭,所形皆败证矣,故厥阴最多死证,惟兼肺兼胃两经,治之得法,尚可转危为安,若兼心脾肾三经,则死者多,生者少矣。

〔廉勘〕一切感证,邪传厥阴,当辨手足两经,手厥阴为包络,主血亦主脉,横通四布,如渴欲饮水,气上冲心,心中疼热,此由包络挟心火之热,发动于上,甚则发厥,不语如尸,此由包络粘涎瘀血,阻塞心与脑神气出入之清窍,当以涤涎祛瘀,通络开窍为君,参以散火透热,庶可救疗,足厥阴为肝,主藏血亦主回血,气化属风,内含胆火,或寒热互相进退,为厥热往来,或外寒内热,为厥深者热亦深,或下寒上热,为饥不欲食,食则吐蛔,或阴搏阳回,为左旋右转之抽风,或阳回阴复,为厥热停匀而自愈,至于风之生虫,必先积湿,故虫从风化,亦从湿化,其证多寒热错杂,当以苦降辛通酸泄为君,或佐熄风,或佐存阴可也。

〔荣斋按〕本节各条,分析六经的本证、标证、中见证、兼证等,详细得近于繁复了,陆渊雷先生在《伤寒今释》里曾指出执简驭繁之法,他说∶“发热而恶寒,不论有汗无汗,皆为太阳病;寒热往来如疟者,为少阳病;发热汗出,不恶寒反恶热者,为阳明病;见机能衰弱之症,或误治而虚其正气者,为少阴病;吐利属于虚寒者,为太阴病;发热若干日,热退若干日,或消渴,或吐蛔,或下利,或舌卷囊缩者,为厥阴病。”可称清爽明白,他在《伤寒论概要》里,更扼要地说∶“三阳为热病之正型,视其抗病力之趋势,分为三种综合症,施以三种治疗方法;少阴为热病之变型,心脏衰弱,不但不能发生抗病力,生命且岌岌不保,急须用强心药;太阴是杂病,非伤寒;厥阴则为散列。”陆先生对《伤寒论》六经病证的看法,是精当而深入的;他这样的指出,可作我们研究方面“由博反约”的实践,概括的说∶“六经病症”是根据急性发热病的经过而分做六个阶段,每个阶段更就不同的症状,分做若干亚类,每类各有若干大同小异的综合症;这就衍化了六经本证、标证、中见证和兼证,本节文本,我们只应领会其精神,其实质可不必拘泥。


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