帝曰：愿闻病机何如(1)?歧伯曰：诸风掉眩，皆属于 肝。(2)诸寒收引，皆属于肾(3)。诸气胰郁，皆属于肺(4)。 诸湿肿满，皆属于脾(5)。诸热瞀痪，皆属于火(6)。诸 痛痒疮，皆属于心(7)。诸厥固泄，皆属于下(8)。诸痿喘 呕，皆属于上(9)。诸禁鼓悚，如丧神守，皆属千火(10)。 诸痉项强，皆属于湿(11)。诸逆冲上，皆属于火(12)。诸 胀腹大，皆属于热(13)。诸躁狂越，皆属于火(14)诸暴强直， 皆属于风(15)。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热(18)。诸 病肘肿，疼酸惊骇，皆属于火(17)。诸转反戾，水液浑 浊，皆属于热(18)。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒(19)。 诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热(20)。
《素问 ·至真要大论》
〔讲解〕
本文论述五脏六气的病变规律。
(1)病机是疾病发生、发展及其变化过程的内在机理。审察 和掌握疾病的内在机理，是中医临床辨证的主要要求，因此《内 经》反复强调“审察病机”“谨守病机”的重要性。
《内经》根据六气与五脏的所属关系及临床主要表现，提出 病机十九条作为“审证求因”的范例，反映了中医辨证的基本方 法。病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，它与病 因、病位、病理有一定的内在联系和规律，是从实际经验中总结 出来的，所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作 用。
(2)“诸”,众也，泛指多数(下同)。“掉”,摇也，指 肢体动摇的病证，包括肌肉震颤在内。“眩”,运也，指头目眩晕，视物旋转的病证。“皆”,此处作“大都”解(下同)。 全句指多种风证，如肢体动摇不定，头目眩晕等，大都属于肝 病。这是因为肝为风木之脏，内寄相火，藏血主筋，其经脉上连 目系，与督脉会于巅顶。故肝风为病，无论是精血不足，肝阳化 风，或外风入中，伤及本脏，皆能导致筋脉痉挛，引起肢体筋肉震 颤、动摇；风阳上冒，则引起头目眩晕，昏冒、猝倒等证。
(3) “收”,收缩。“引”,拘急。“收引”,即指身体 蜷缩，筋脉拘急，关节屈伸不利的病证。多种因寒所致的筋脉拘 急，关节屈伸不利等症，大都属于肾病。这是因为肾为寒水之 脏，赖阳气以温煦全身，如果肾阳虚不能温养脏腑形体，或阳气 不足以卫外，招致寒邪的侵袭，均可引起血行凝滞，筋脉收缩， 形体拘挛。故寒邪所致的筋脉拘急，关节屈伸不利之症，多与肾 有关。
(4)“膜(fèn 愤)”,指胀满喘急。“郁”,指痞闷不舒。 肺主气，气郁胸中，常有呼吸喘促，胸部闷塞的见证，故多属于 肺病。由于肺主气，可呼吸，肺气郁闭，宣降失常，故见胸部满 闷，呼吸迫促等症。凡内伤外感，均可导致上述症状的产生。由 于“病机十九条”是结合六气论述五脏的病变，所以有注家认为 本条是燥气致病。如《医学纲目》说：“燥金甚则肺太过而病化 臘郁，如岁金太过，甚则咳喘之类。”又如张介宾说：“肺属 金，其化燥，燥金盛则清邪在肺，而肺病有余，肺主气，故诸气 膜郁者，其虚其实，皆属于肺。”
(5)“肿满”,肿是浮肿，指水液潴留肌肤，四肢。满是指 脘腹痞满，或腹部胀满。多种因湿所致的浮肿、胀满症，多属于 脾病。因脾主运化，其性喜燥恶湿，脾为湿困，运化失常，则水湿停 聚而为肿，气机阻滞而为胀。但水肿的形成，又大多与肺肾功能 失调有关，正如李士材所说：“脾土主运行，肺主化气，肾主五 液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所化之气，悉属于肺，转 输二脏，以制水生金，悉属于脾。”
( 6 ) “ 瞀 ”(mào 茂),昏闷也。“痪”(chì 翅),抽掣也，《素问 ·玉机真脏论》:“病筋脉相引而急，病名日痪。” “瞀痪”,即神识昏蒙，筋肉抽掣证，多属于火邪为病。外感六 淫之火为病，大多与心肝两脏有关(一为君火所主，一为相火所 寄藏)。火邪扰心，则神志失主而昏蒙；火邪伤血，则筋脉失养 而抽搐。
(7)“疮”,为痈、疽、疡、疖的通称。“痛痒”,此指 由于疮疡等所引起的疼痛、搔痒感。张介宾注：“热甚则疮痛，火 微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”所以本条言 疮疡痛痒之症，多与心营火邪有关，此其一。再者因疮毒多源于 火之有余，火毒聚于营血，发于肌肤，形成疮肿，亦多与心火、
营血有关。所以治疗疮疡常以清营活血，泄火解毒为主。
(8)“厥”,这里有三种含义：①气上逆，指气从少腹 向上冲动；②昏厥，指突然晕倒，不省人事；③四肢冷或热，指 手足从末端向上逆冷或发热。但三者在病理、病证方面又多有一 定的联系，如因气血逆乱而导致阴阳之气不相顺接，引起四肢逆 冷或突然昏仆等证，故在《内经》中均有论述。“固”,指二便癃 秘不通。“泄”,指二便泻利不禁。本条指厥证，或固泄之证，
多病在下焦。厥证的发生，大多与位于下焦的肝肾有关。由于肝 肾之气逆乱，出现四肢冷或卒然倒仆，昏不知人的证候，是铰为 多见的。肾开窍于二阴，肾气不固则二便失禁，肾气不化则二便 不通；肝主疏泄，疏泄太过或不及，也可影响二便的正常泄秘， 所以说诸厥固泄，均属于下。
(9)“痿”,证名。见手足痿废不用。《素问痿论》:“五 脏因肺热叶焦，发为痿蹙。”故痿证多与肺有关。“喘”,指呼 吸气急，为肺气上逆的表现。“呕”,吐而有物有声为呕，此病 在胃口。胃口、肺、皆属上焦，故曰痿蹙、喘呕诸证多属于上。 《内经》虽有五痿之分，但以热伤肺津为主，津伤肺燥，宗筋失 养，不能束骨而利机关，故痿多属于上。喘出于肺，呕出胃口， 多为肺胃气逆的表现。亦可从肺燥理解，肺燥则气失肃降而咳 逆，因咳逆而作呕，临床也颇多见，如《温病条辨》上焦篇58条说：“诸气髓郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。”
(10)“禁”,同噤，指牙关噤闭。“鼓”,扣击，指上下牙 齿扣击。“栗”,战栗，指身体抖动。“禁鼓栗”,形容寒战发 作时的状态。“神守”,指精神正常。“如丧神守”,谓精神不 定，烦躁不安。凡出现上述症状，多属于火病。口噤、鼓颔、战 栗，皆属阳明筋急的表现，乃火邪内攻，邪正交争，卫阳不得宣 达所致。火邪内扰，心神不定，心中烦躁，甚至惶惶不安。此证 常见于疫毒重症的初期，正如代天章所说：“若瘟疫初起，便使人 神情异常而不知所苦……即间有神清，能自主者，亦多梦寐不 安。”
(11)“痉”,指身体强直而手足不时抽搐。“项强”,颈项 强直不能转侧。六气虽然皆可致痉，但单纯由湿邪引起的痉病，
临床确为少见，所以吴鞠通对本条经文表示怀疑，曾著有《痉因 质疑》和《湿痉痉或问》(见《温病条辨》),认为湿字是风字之 误。但是湿邪兼挟风邪或热邪而致痉的，临床比较常见，如薛生 白说：“湿热证，三、四日即口噤，四肢牵强拘急，甚则角弓反 张，此湿热侵入经络脉隧之中，宜地龙、秦艽、员仙，滑石、酒 炒黄连等味。”(《湿热条辨》)
(12)“逆”,指气逆。“冲上”,即表现为上冲的病证。如 呕吐、喘咳、吐血、呃逆等，这类病证多属于火病。凡气不顺为 逆，因病变而导致气逆，特别表现为突然气逆上冲的，多属火邪 为病，这因为火的性质具有急而上炎的特点。尽管不少其它原 因也可引起气逆而出现喘咳、呃逆、吐血、衄血等证，但不如火 邪的病势急速，这在诊断上应该注意鉴别。如张介宾说：“火性 炎上，故逆诸上冲者，皆属于火，然诸脏诸经，皆有逆气，则其 阴阳虚实有不同矣。”
(13)“诸胀”,指多种原因引起的胀满。
腹胀有虚实寒热之分，本条所论的腹胀，多由六淫之邪入里 化热，热结肠道，腑气不通，以致气机阻滞，传化失常所引起。治 宜通腑导滞，如《金匮 ·腹满寒疝宿食病脉证治》篇说：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”若因湿热郁结中 焦，脾胃运化失常而致脘腹胀满者，又当法东垣，主以中满分消 丸，清利湿热以消胀。
(14)“躁”,指躁动不安。“狂”,指神志狂乱。“越”, 指举动失常。若见躁扰不安，神志狂乱，举动失常的狂躁证，多 为火病。如刘河间说：“热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则 神志躁动。”如果病情进一步发展，火邪内扰神明，则神志狂 乱，阳热实于四肢，则逾垣上屋，举动失常。此证多见于阳明热 结，故高士宗说：“诸躁犹不宁，狂烦越度，乃足阳明胃经之 病，阳明者，燥热之气也，故皆属于火。”
(15)“暴”,指卒然发作，病势迅猛。“强直”,此指颈 项、躯干强硬挺直，即项强、角弓反张之症。若发病急骤，出现 项强、角弓反张等症的病，多属于风邪所引起。引起发病的原因较 多，除六淫致病外，还可见于误汗、误下、亡血伤津等症。但病 证的发作，大都与风有关，正如张景岳所说：“肝主筋，其化 风，风气有余，如木郁之发，善暴覆仆之类，肝邪实也；风气不 足，如委和之纪，其动续戾拘缓之类，肝气虚也。此皆肝木本 气之化，故曰属风。”
(16)“有声”,指腹中鸣响。“鼓之如鼓”,前“鼓” 为动词，指叩诊，后“鼓”为形容词，指如鼓之空响。多种腹中 鸣响，叩诊腹部，如鼓之响的病证，多属热病。邪热壅遏中焦， 传化失常，气机升降受阻，热邪与气搏击肠间，故腹胀而兼有肠 鸣，叩之如鼓之空响。此证多见于热壅气滞之症，与前文“诸胀 腹大，皆属于热”的有形热结有所不同，前者治宜攻下结热，后 者治宜清热行气，如《金匮 ·腹满寒疝宿食病脉证治》说： “病腹满发热十日，脉细而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”此因 表邪未解而里已化热，气滞不行，故以行气的厚朴为君，采用表 里两解之法。
(17)“肘”,足也。“肘肿”,即足肿。“惊骇”,即惊 恐不安。伴随足部肿胀出现疼痛酸楚，惊恐不安等症，多见于“丹毒”, “流火”之类的疾患。火邪壅滞经络，聚于营血，可引起 局部皮肤肌肉红肿热痛，而好发于下肢的腿足等部位，甚则因灼 热疼痛，致心神受扰不安，故见如惊如骇之状。
(18)“转”,左右扭转。“反”,角弓反张。“戾”,曲 也。“转反戾”,指筋脉拘挛所致的身转侧，背反张，体屈曲的 病证。“水液”,这里指人体代谢排出之液体，如尿、汗、痰、
涕、涎、白带等。若病转筋拘挛，或机体排出液体的浑浊，多属 热病。由于热盛津伤，筋脉失于濡养，加之肝气亢奋，引动肝 风，此即所谓“热极动风”之症，多见于急性热病极期，如阳明 热盛，气营两燔，心营热盛等证，均能燔灼筋脉，引动肝风，出 现上述身体扭曲，角弓反张等症，津液为热邪煎灼，故小便黄赤 浑浊。
(19)“澄沏”,透明清稀。是说机体代谢排出的各种液 体，呈现淡薄透明而清冷的，多为寒病。从体内排出水液的色质 来辨别寒热，有一定的诊断价值。一般清稀而寒冷的属寒，混浊 而灼热的属热，这是因为大体水液代谢与阳气的盛衰有关。水 液淡薄透明清冷，说明阴盛阳虚，气化不及，故涕、泪、唾、 尿等排出物皆为澄沏清冷，反之，内热煎熬，故水液浑浊而灼 热。
(20)“暴注”,指突然发作水泻，如水之下注。“下 迫”,即里急后重。若证见呕吐冒酸，或突发水泻，伴里急后重 感，多为热病。呕吐酸腐，暴注下迫，可以同时并见，也可个别 出现。呕吐酸腐，应有寒热之分，或因胃失和降，或肝气犯胃， 以致气逆于上而发生是证。暴注下迫，则多由于热邪伤及肠胃，
或兼挟湿秽，阻遏中焦，以致传化失常，突然发生泄泻，甚至吐 泻并作。但也有因感受寒湿之邪而引起卒然泻下的，应注意鉴 别。
(临证意义)
《内经》根据六气与五脏所属关系及临床主要表现，提出病 机十九条，为中医辨证开创了“审证求因”的范例，对指导临床实践有重要意义。
病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，其中属 于六气病机的十二条(包括属火者五条，属热者四条，属风、 寒、湿者三条),属于脏腑病机的七条(五脏病机各一条，上下病 机二条),共有病证三十。几乎所有的病证都与六气病因有联 系，而六气病因又与五脏的病理直接相关，它深刻揭示了病因、 病位、病理、病证的内在联系和规律。所以掌握病机十九条，在 临床上可以起到执简驭繁的作用。
临床上如何掌握病机?主要如下：
以六气为纲，结合时令季节，气候变化，分析病因、病机、 证候。即本篇所说：“审察病机，无失气宜。”说明掌握六气运 动变化与发病的关系，是探求病机的一个重要环节。经文明确指 出：“夫百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《金匮要 略》也说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦 能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”都非常强调气候变化对人 体生理、病理的巨大影响，这是临床辨证首先要注意的问题，如 高士宗说：“一岁六气，各有所宜，变化为病，各有其机，故当 ‘审察病机，无失气宜。’”例如名老中医蒲辅周在介绍治疗麻疹 经验中说：“1945年暑天，成都大雨连绵，街巷皆积水，老弱小 孩，日夜坐在床上，数十天不敢下地，将近立秋，小孩发烧，麻 疹皮下隐伏不透，宣透无功，诸同道为之苦闷，我亦苦闷，昼夜 深思，如何解此疾苦，默思二、三日夜，恍然有悟，暑季多雨， 热从湿化，按湿温法通阳利湿，俾湿开热越，疹毒豁然而出，热 退神情而愈，我用之获效，急告知诸同道，试用皆称满意。” (《蒲辅周医疗经验》)。治疗麻疹必须使疹毒外透，才能使病情 逐步缓解，并避免其它危重并发症的产生，这是治疗上的一个关 键问题。蒲老结合时气季节和实际气候变化，撤开常法，直接用 治湿温病的通阳利湿法透疹，使当地麻疹患儿得救。这说明“审 察病机，无失气宜”的重要性。
以五脏为纲，辨别各种症状的所属关系及其虚实机转。五脏是人体生命活动的中心，与四时阴阳升降，气候变化具有相应的节 律性。因此，无论外感、内伤发病都与之有关。除六淫病邪较易 侵犯与之相关的脏器外，而因脏气功能失调所导致的病理损害， 所谓内风、内火、内湿、内寒、内燥等，同样是以五脏为病变中 心的。因此，以五脏为纲进行辨证论治，也是掌握病机的重要环 节，正如本篇所说：“必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和 平。”“五胜”,即五脏之气偏胜。必先五胜，即首先分析五脏 中某一脏之气偏胜，从而确定病转部位，然后再辨明疾病的虚实 机转，所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者 责之，虚者责之”,是说要注意掌握病机和各种症状的所属关 系，根据病因、病证进行归类，如“诸风掉眩，皆属于肝”, “诸湿肿满，皆属于脾”等，此即“各司其属”的意思。“有者”, 此指实证。“无者”,此指虚证。即“有者为实，无者为虚。”临床表现 无论属实属虚，都要探求它所发生的原因，如张介宾说：“有者言其 实，无者言其虚。求之者，求有无之本也，譬如寻物一般，必得其所， 取之则易”。“盛者责之，虚者责之”,即是对于实证或虚证都要 进一步加以追究。所以对病机十九条证候的分析，要着眼于虚、 实两个方面，不能只从外感，或内伤某一方面去理解。
注意临床症状的鉴别。在病变过程中，有些不同的病证，可 以出现相似的症状，也有相同的病因，出现不同的症状。如“十 九条”中“诸转反戾”、“诸暴强直”、“诸痉项强”皆有痉挛强 直症状，但其病因各有不同。相反，属火的五条，其病因相同， 而临床症状又不一样。这就要求医者在辨证时必须注意四诊合 参，对病情有全面的了解，才能辨别疑似病证，作出正确的判 断。又如“诸风掉眩，皆属于肝”,临床上，肢体动摇和头目眩 晕并非肝病所独有，《内经》有“太阳所至，为寝汗，痉。”
(《素问 ·六元正纪大论》),“督脉为病，脊强反折”(《素问 · 骨空论》),“脾病者，善痪，脚下痛”(《素问 ·脏气法时论》), “肺移热于肾，传为柔痉”(《素问。气厥论》),“肾病传 之心，病筋脉相引而急，病名曰”(《素问 ·玉机真脏论》)等等。说明其它脏腑经脉也可引起肢体痉李。即以肝风而论， 也有虚实之分，内风、外风之别，致病原因和病理机转不同，治 法也不一样。例如因肝血虚不能荣筋而生风者，宜养血息风；由 肝阴虚、肝阳偏旺而生风者，宜养阴镇肝；由脾肾阳虚，肝风内 动而见惊风者，宜温补脾肾。有因肝经风火搏于经络而生风者，宜 平肝祛风清热；有因气营热盛而引动肝风者，宜清热熄风。眩晕 也如此，“外感六淫，内伤七情，皆能眩晕”,如华岫云在《临证 指南医案》中说：“诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口 鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上 冒耳，甚则有昏厥，跌仆之虑。其症有夹痰、夹火、中虚、下 虚、治胆、治胃、治肝之分，火盛者，先生用羚羊、山栀、连 翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶、以清泄上焦窍络之热，此 先从胆治也；痰多者必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘 红、二陈汤之类；中虚则兼用人参、外台茯苓饮是也；下虚者， 必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”后世将眩晕 的病因概括为风虚痰火，病位则涉及脾胃肝肾诸脏，凡阴虚、阳 虚、气虚、血虚、以及停痰、伏饮。气郁、血瘀等均可引起，临 床又以肝病为多见。其它各条均应作如是观。
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