图书:伤寒论纲目

寒热往来

〔纲〕仲景曰:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之,但见一证,便是,不必悉具。

〔目〕朱肱曰:寒热往来者,阴阳相胜也。阳不足,则先寒后热;阴不足,则先热后寒。然寒热有三证,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。有表证而往来寒热者,用小柴胡,即本条是也。有里证而往来寒热者,用大柴胡,即伤寒十余日,热结在里,往来寒热者,大柴胡主之一条是也。或已表,或已下,而往来寒热者,皆用柴胡桂枝干姜汤,即伤寒五六日,已发汗,复下之,胸胁满,小便不利,渴而不呕,头汗出,往来寒热,心烦,柴胡桂枝干姜汤主之一条是也。

刘完素曰:寒为阴,热为阳,里为阴,表为阳,邪客于表为寒邪,与阳相争则为寒矣。邪入于里为热邪,与阴相争则为热矣。其邪半在表半在里,外与阳争而为寒,内与阴争而为热矣。表里不拘,出入不定,由是而寒热,且往且来也。是以往来寒热,属半表半里之证,邪居表多则多寒,邪居里多则多热,邪在半表里则寒热亦半,小柴胡专主之也。又有病至十余日,热结在里,复往来寒热者,亦可与大柴胡下之,不可不知也。

张介宾曰:寒热往来者,阴阳相争,阴胜则寒,阳胜则热也。盖热为阳,寒为阴,表为阳,里为阴,邪之客于表者为寒邪,与阳相争,则为寒栗,邪之传于里者为热邪,与阴相争,则为热躁,其邪在半表半里之间者,外与阳争则为寒,内与阴争则为热,或表或里,或出或入,是以寒热往来,为半表半里之证也。故凡寒胜者必多寒,热胜者必多热,但审其寒热之势,则可知邪气之浅深也。

柯琴曰:往来寒热有三义,少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热,至五六日热郁内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也。若太阳受寒,过五六日,阳气始衰,余邪未尽,转属少阳,此往来寒热,二也。风为阳邪,少阳为风脏,一中于风,便往来寒热,不必五六日而始见,三也。往来寒热,便有不寒热时,此病情之见于外者。

〔纲〕仲景曰:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

〔目〕刘完素曰:邪气入,正气不争,则但热无寒,正与邪争,寒热作矣。争则气郁不发于外,而寒热争焉。争甚,则愤然而热,故寒已而热作焉,兹乃寒热之理也。

魏荔彤曰:此总见妇人经来适断之时,血既出而必弱,血室中之气,亦随之尽矣。此际内虚则表疏,腠理开,而邪气易乘以入,随与正气相搏,正气足,则邪入可拒,正气虚,则邪入相混,凡病皆然也。既属妇人血分之病,则肝为血之专司,其部位正在胁下,正气忽盛而拒,正气忽衰而迎,与邪迎拒,遂作分争之势,且梗塞阻滞于阴阳升降道路之间,于是往来寒热,休作有时,兼见默不欲饮食,纯为少阳之证,谁知此非伤寒由太阳而阳明而少阳递传之邪乎?盖热入血室,可以在太阳即入,亦可以太阳罢而入,迥非伤寒传经,必由太阳阳明方入少阳也。此治法虽同于少阳,病之由来,不大同于男子之得少阳病也。所以然者,肝木属脏,为厥阴,胆木属腑,为少阳,二木同气,部位又相连,热入血室,肝既司血,肝必为邪所乘,胆附于肝,邪入肝分,必侵胆为患,一脏一腑,体既相连,病则俱病,又不比于别脏腑表里之义矣。于是热入而血结,血结而为痛,痛则气沉,气沉则痛愈下。然少阳之胆,毕竟属阳,其性上升,厥阴之肝,毕竟属阴,其性下降,胆有邪,自高而上冲,斯作呕也。肝有邪,自下而沉结,斯作痛也。邪高痛下,故使呕也。何非热入血室,血结少阳之所致乎?证固非伤寒之少阳,而妇人热入血室,邪在少阳之本位,法宁不从少阳为治耶!小柴胡主之。其升清降浊之义,已言之矣。此申明妇人经来经断,热邪易入血室,与男子不同病之大旨也。然男子有病,即非伤寒之递传,其病原属少阳者,亦未尝不可,即其法以通治之也。此仲师专为妇人热入血室,明其来自太阳,无关阳明,病结少阳,所以然之故也。再绎热入血室,即结于血室,亦能作寒热往来如疟状,何也?亦是脏腑相连,邪高痛下之义。肝胆之血,与血室之血,一血也。结于下则上亦不通,不通则不能升降矣。所以寒热作而如疟也,不必谓热入血室而血结于肝下也。

〔纲〕仲景曰:太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热,尚未吐下,脉弦细者,与小柴胡汤。若已吐下,发汗,温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。

〔目〕陶华曰:小柴胡专主往来寒热,如寒多者加桂,热多者,加大黄,此其大法也。

〔纲〕仲景曰:伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之,初服微烦,复服汗出则愈。

〔目〕魏荔彤曰:此亦三阳并见之证,宜从少阳治之,而少变其法也。盖已发汗而表未除,复下之而里邪入,胸胁满微结,是太阳外感之邪,弥漫于三阳,胸满,太阳也。胁满,少阳也,因不专满在胸,故其结较结胸也微,又可见阳明亦病,小便不利,渴而不呕,津液短而化气衰,胃病可知矣。此所以三阳俱病也。未解者,不独阳明少阳,正太阳表邪未尽解也。太阳未解,似宜治表,然阳明少阳已病,不可复发汗,法应三阳并治,而以太阳少阳为两路出邪之门户,盖少阳之邪,终亦必由太阳透表,故治少阳,亦所以治太阳也,阳明更不必专治矣。本方以柴胡为主,意在少阳;入桂枝太阳之治寓焉;去人参加干姜,下药寒结可开;易半夏为瓜蒌根,已伤之津液可复;牡蛎制水安神。小柴胡升清降浊,使半表解,半里和者,是又小柴胡加减法外,神明之一法,一了百当者也。

柯琴曰:汗下后,柴胡证仍在,仍用柴胡汤加减,此因增微结一证,故变其方耳。

〔纲〕仲景曰:伤寒十余日,热结在里,往来寒热者,宜与大柴胡汤。

〔目〕柯琴曰:里者,对表而言,不是指胃,此热结气分,不属有形,故十余日复能往来寒热。若结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣。

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