表2-1 健康状况调查问卷

图书：健康学-健康自己把握

1.总体来说，你认为你的健康状况是：

①极好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差

2.与一年前相比，你如何评价你目前的健康状况？你认为：

①比一年前好得多 ②比一年前好一些 ③与一年前差不多 ④比一年前差一些 ⑤比一年前差得多

健康和日常活动

3.以下这些问题是一些你可能在某一天要从事的日常活动，请问你目前的健康状况是否对你从事这些活动有限制？

（1）一些运动量较大的活动：比如跑步、举重物、参加剧烈运动等

①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（2）运动量中等的活动：比如移动桌子、打扫房间、做体操、打门球等

①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（3）拎起或带走物品：如买菜、购物等 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（4）上几层楼梯 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（5）上一层楼梯 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（6）弯腰、屈膝、下蹲 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（7）步行1公里以上 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（8）步行半公里 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（9）步行100米 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

（10）自己洗澡、穿衣 ①极大限制 ②有点限制 ③毫无限制

4．过去四周内，你的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或其他活动的时间 ①是 ②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分 ①是 ②不是

（3）想要干的工作和活动的种类受到限制 ①是 ②不是

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） ①是 ②不是

5．过去四周内，你的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下问题？

（1）减少了工作或活动的时间 ①是 ②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分 ①是 ②不是

（3）做事情不如平时仔细 ①是 ②不是

6．过去四周内，你的健康或情绪方面的问题在多大程度上影响了你的社交活动，比如探亲访友？

①完全没影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响较大 ⑤影响极大

7．过去四周内，你身体疼痛的程度有多严重？

①完全不痛 ②很轻微的疼痛 ③轻微疼痛 ④中等程度的疼痛 ⑤严重疼痛

8．过去四周内，身体的疼痛影响你的工作和家务吗？

①完全没影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响较大 ⑤影响极大

你的感觉

9．下面是有关你过去四周内的感觉和体验的问题，请选择一个与你的感受最接近的答案。、

（1）过去四周内，有多少时间你感到生活充实？