麻黄(三两去节) 芍药(三两) 五味子(半升) 干姜(三两) 甘草(三两炙) 细辛(三两) 桂枝(三两去皮) 半夏(半升汤洗)上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
成氏明理论云,青龙象肝木之两岐,而主风寒两伤之疾,固已,伤寒表不解,则麻黄汤可以发,中风表不解,则桂枝汤可以散,惟其表不解,而又加之心下有水气,则非二汤所能发散,乃须小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔,麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解应发散之,则以麻黄为君,桂枝味辛热甘草味甘平,甘辛为阳,佐麻黄表散之用,二者所以为臣,芍药味酸微寒,五味子味酸温,二者所以为佐者,寒伤肺,咳逆而喘,则肺气逆内经曰,肺欲收急食酸以收之,故用芍药五味子为佐,以收逆气,干姜细辛味辛热,半夏味辛微温,三者所以为使者,心下有水,津液不行,则肾气燥,内经曰,肾苦燥,急食,辛以润之,是以干姜细辛半夏为使,以散寒水而润肾燥,逆气收,寒水散,津液通行。
汗出而解矣。
琥按成氏引内经云,肾苦燥一段,殊非紧要语,条辩中因削之云,水寒之相搏,干姜细辛半夏,所以散之,反觉其注简而易明。
琥又按内台方议云,小青龙者,以其能发越风寒,分利水气,犹龙之超越乎天地之间,是亦妙解,条辩中以小青龙汤散水寒,犹龙之翻波逐浪而归海,不比大青龙汤之发汗,犹龙之兴云,致雨而升天,日大曰小,古人命名之义,截然晓畅。
加减法若微利者,去麻黄,加荛花如鸡子,熬令赤色,(成注云,下利者不可攻其表,汗出必胀满,麻黄专为表散,非下利所宜,故去之,荛花味苦寒,下十二水,水去利则止,故加之,)若渴者,去半夏,加栝蒌根三两,(成注云半夏味辛温。
燥津液者也,去之,则津液易复,栝蒌根味苦微寒,润枯燥者也,加之,则津液通行,为渴所宜,)若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮(成注云,病患有寒,复发汗胃中冷,必吐蛔,噎为胃气虚冷,麻黄发汗非胃气虚冷所宜故去之,附子辛热,热则温其气,辛则散其寒,而噎者,为当祛散冷寒之气也,)若小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓四两,(成注云。
凡邪客于体,在外者可汗之在下者可泄之,水蓄下焦,渗泄可也,发汗则非所当,故去麻黄而茯苓味甘淡,专行津液。
内经曰,热淫于内,以淡渗之,渗溺行水,甘淡所宜,故加茯苓,)若喘者,去麻黄,加杏人半升,去皮尖,(成注云。
喘为气逆,麻黄发阳,去之则气易顺,杏人味甘苦温,加之以泄逆气,金匮要略曰,其人形肿者,故不内,麻黄,乃内杏子人,以麻黄发其阳故也,喘逆形肿,水气标本之疾,)琥按上小青龙汤证云,伤寒表不解,是兼中风而言,夫干呕发热,谓非太阳中风证邪,其为咳,为渴,为噎,为利,为小便不利少腹满,此诚水气内渍所传之证不一也,然其中冷热之候顿殊,加减药味,不可少差,恐杀人亦甚速耳。
其或为喘者,喘为太阳伤寒表不解发热之急候,何以反去麻黄,盖麻黄能发风寒外甚之喘,此则水饮上侵于肺,而气壅作逆,故易以杏人,味苦甘而气温,能泄利肺气,兼散水饮,有专功也,内台方议云,其人脉浮者不去麻黄,但脉沉者。
宜去麻黄,以是知以上加减法亦不可执。
琥又按上条云,伤寒表不解发热,其人风寒之邪正盛,止因咳呕气逆,而汤中既用芍药之酸以收之,复用五味子半升以敛之,今医稍知药性者,例不敢用,仲景于当日独用之者,何也,或云,五味子宜用南产黄色者,取其味辛多而酸少也,斯言亦近乎理。
或问云,心下有水气矣,何以不直曰呕,而曰干呕,余答云,水者有形之物,其性趋下,其上升者,但气耳,故曰干呕,曰咳,曰噎,曰喘者,皆上升之气也然其水,仍下流而或为利,或为小便不利少腹满矣,又或渴者为热水之证。
或噎者,为寒水之证,要之伤寒发噎,亦有胃中水热气逆而作者,不可但信以为寒也,仲景法,加炮附子,其论又不可拘。
伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之,(小青龙汤主之句,补亡论移在发热不渴句下,考成注中已明,但正文未校正,此条伤寒,比上条证,风寒稍轻,故但咳而不至干呕,虽喘而气亦微也,发热不渴者,表证未罢,内虽挟水,津液未至凝塞,气不甚燥,故不渴也,与小青龙汤以发表散水,服汤已而渴者,此水与风寒之邪俱去,而津液亡,故作渴,乃伤寒病欲解之时也,尚论篇云,仍用小青龙汤,以助其欲解之势,误矣,愚按上条云渴,是未服汤而渴,乃津液不行而作渴也,此条云,渴,是服汤已,而渴,乃津液既亡而作渴也,渴既不同岂可仍用上药,缵论亦云,水去而渴,与水逆而渴不同,是虽渴而不必服药,但当静俟津回,可也,)(重出例)太阳病外证未解脉浮弱者当以汗解宜桂枝汤。
太阳病下之微喘者表未解,故也桂枝加浓朴杏人汤主之。
太阳病外证未解者,不可下也,下之为逆,欲解外者宜桂枝汤主之。
太阳病先发汗不解,而复下之脉浮者,不愈(云云至),当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
以上四条证(正文与注见前桂枝汤方下)太阳病脉浮紧,无汗发热身疼痛八九日不解(云云至),阳气重,故也麻黄汤主之。
太阳病脉浮紧发热身无汗自衄者,愈。
以上二条证(正文与注见前麻黄汤方下)二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,若太阳病证不罢者,不可下。
下之为逆,如此,可小发汗,设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之,若发汗不彻,不足言阳气怫郁,不得越。
当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。
何以知汗出不彻,以脉涩故知也,(风寒之邪,始入一经复传一经,两经相并而同病者,谓之并病,今者太阳与阳明并病。
太阳经初得病之时,发其汗,汗先出不彻,不彻者,不透也,惟不彻因转属阳明而成并病,续自微汗出,不恶寒,若似乎太阳经证已罢,传入阳明之府,为可下矣,殊不知汗出尚微,虽不恶寒,太阳之邪犹未尽解,故云若太阳病证不罢者。
不可下,下之为逆,谓下之不以理也,如此者,可小发其汗,谓先解其表也,设其人面色缘缘正赤者,成注云,阳明之经循面,面正赤,则阳明之邪亦在于经,二阳相并,其气怫郁,邪甚于表也,此不但小发汗,当用熏解之法,以大发之。
况此发汗不彻之证,其人阳气怫郁,不得宣越,不足言也,不足言者,犹言势所必至,不须说也,直是当汗不汗,成注所云,邪无从出,壅甚于经,其人不但面赤,内作郁热而且躁且烦也,邪循经行,痛无常处,故乍在腹中,乍在四肢按之不可得也,短气者,邪热壅而气促急也,但坐者不得卧也,此系太阳阳明二经之汗不彻故也,更发汗则愈者,谓太阳初得病时,发汗之方,不宜再用,当更方以兼发阳明经汗,则愈盖此条病,始终是一汗出不彻之证,何以知之,以脉涩故知之也,夫汗出不彻营气不得条达,则胀涩,条辩以涩脉作血虚解,大误,愚按此条,虽系二阳并病,其实太阳证居多,始则太阳经汗先出不彻,因转属阳明,成并病,此作首一段看虽,续得微汗不恶寒,然太阳证不因微汗而罢,故仍可小发汗此又作一段看,设其人面色缘缘正赤,此兼阳明邪热郁甚于表,当解之熏之,此又作一段看有此者,终是初得病时,发汗不彻之误,以至因循而当汗不汗其人阳气怫郁而面赤犹不足言也,当见躁烦短气浑身上下痛无定着,此虽与阳明并病,而太阳之邪不少衰也,故云更发汗则愈,此又作一段看,夫此等病医人遇之,大都不知其人系汗出不彻之证。
何也,盖始焉发其汗汗已先出,何以知其不彻,所以末后又云脉涩,以决其汗不彻,而当更发汗也,夫曰可小发汗。
曰当解之熏之法,则云然,实则未曾用发汗药者也,若曾用药发其汗则无面赤躁烦等变证矣,惟初得病时发其汗与末后更发汗,此是用药以发其汗,然仲景不言汤者,其汤显而易见故不言也,庞安时云,宜麻黄汤,愚以太阳初得病时固宜用也,但曾汗出而不彻,麻黄汤不宜用也,尚论篇于此条,更桂枝加葛根汤,甚合仲景之法,)脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微此里虚,须表里实。
津液自和,便自汗出愈,(成注引经曰诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,言邪气在表也,法当汗出而愈无疑矣,若误下之。
则身重心悸,身重者,后条辩云,下后,则津液下夺,而机关不利,故身重也,津液下夺不能上奉,则心悸而动,尚论篇云,纵脉仍浮数,不可复发其汗但宜静调,俟其自汗出乃解耳,所以然者,以脉虽浮数而尺中则微,夫脉浮数,为表实,尺中微为里虚,里虚者,下后津液不足而阴虚也,须待其津液回,斯里气实,为表里俱实,虽不用药以发其汗,便当自汗出而愈矣,)脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知其然以营气不足,血少故也,(脉浮紧身疼痛,是太阳伤寒,法当以麻黄汤汗之,设其人尺中脉迟,则知寒邪虽盛,营血自虚,便不可发汗矣,夫汗者,血之液。
而营气主之,尺迟不可发汗者,条辩云,嫌夺血也,按此条论,仲景无治法,补亡论郭白云云,宜小建中汤,次则柴胡桂枝汤,愚以此二汤,实祖活人书之意,盖小建中者,即桂枝汤加饴糖一味,以甘能生血而先建其中也,但仲景法,无汗者,不得服桂枝,今脉浮紧,为无汗虽尺中迟,恐不宜用此汤,又柴胡桂枝汤,即小柴胡汤加桂枝,药不对证,更属不解,)(重出例)脉浮者,病在表可发汗,宜麻黄汤,脉浮而数者可发汗,宜麻黄汤。
上二条证,(正文与注见前麻黄汤方下)病常自汗出者,此为营气和(云云至)营卫和则愈,宜桂枝汤。
病患藏无他病(云云至)先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。
上二条证(正文与注见前桂枝汤方下,)伤寒脉浮紧不发汗因致衄者,麻黄汤主之。
上条证(正文与注见前麻黄汤方下)伤寒不大便六七日(云云至),若头痛者必衄,宜桂枝汤。
伤寒发汗解半日许(云云至),可更发汗,宜桂枝汤主之。
上二条证,(正文与注见前桂枝汤方下)凡病若发汗,若吐,若下,若亡津液,阴阳自和者,必自愈(曰凡病者,言不仅伤寒然也,凡病若发汗,若吐之下之太过,以致亡津液者,虽其人汗吐下证,仍在,不可复行汗吐下之法,姑慢服药,俟其阴阳自和,则气血回复,病必自愈然此亦是当汗而汗,当吐下而吐下,故有阴阳和而自愈之日,非误用汗吐下药者,所能比也,凡病且然,而况于伤寒乎,按此条论,因发汗而并及吐下之法,然既云,发汗必是太阳病居多,故亦附于太阳篇中,)大下之后,复发汗小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈(先汗后下,治伤寒之正法也,今病未曾发汗而先大下之,既下之后,复发其汗,是为汗下相反,津液重亡,亡者,无也,膀胱为津液之府,津液既亡,则小便少而不利,勿治之者,谓不当用五苓散等药,以利其小便也,姑俟其津液回,则小便利,而表里之证,必皆自愈,按此条论,必病患表里证悉具,以故汗下相反,但小便不利,无他变也,设使无里证而先下,无表证而复汗,则病患变证蜂起,岂但小便之不利哉,勿治之,得小便利,必自愈,此即上条云,阴阳自和之义,)下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也,(成注云,发汗则表虚而亡阳,下之则里虚而亡阴。
振寒者,阳气微也,脉微细者,阴血弱也,阴主内阳主外,是为内外俱虚,按此条论,仲景无治法,补亡论常器之云。
素无热人,可与芍药附子汤,有热人,可与黄 建中汤,其言尚未尽理,夫寒伤于人,则为病热,岂论其人之平素无热与有热邪,纵其人平素无热,当其时已犯热证,理宜汗下,但今汗下相反,又且过剂,故不惟小便不利,甚至于振寒。
脉微细,而内外两虚,愚以上证,邪热虽去只宜温补,不可用大热之药,故黄 建中汤,服之为稳,芍药附子汤,用之害人,或问下条论,亦下后复发汗所致,在仲景竟用干姜附子汤,是邪非邪,余答云,下条证,乃医人不识中寒病,因误用汗下法,故仲景急以干姜附子汤救之,此条证,系伤寒病,故虽既下且汗,外作振寒,内无寒证,常云,芍药附子汤,决不可用,学医者宜慎之,)下之后,复发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微身无大热者,干姜附子汤主之,(此条系真寒证,复误用汗下之法,故见昼烦夜静,脉沉微,表里无热,此为阴寒独胜,阳气大虚也,正文与注并,)干姜附子汤方(俱见中寒论中)发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两,新加汤主之,(发汗后身疼痛,脉沉迟者,成注云。
邪气未尽,营血不足也,经曰,其脉沉者营气微又曰,脉迟者营中寒,营主血营中血少,兼有留邪,故脉沉迟而身疼痛。
此必是太阳伤寒,用麻黄汤发汗之后,寒邪已去八九,其人身虽疼痛,医者止宜据其脉,以血少治之,若其人寒邪不因汗解,而身疼痛,则其脉当见浮紧矣,所以仲景法,用桂枝汤加芍药生姜,以益营血而解余寒,复大加人参者,以甘能生血有备其不足也,汤名新加者,以桂枝驱邪,人参补正,旧例无有加人参于桂枝汤中者,神而明之,谓非仲景用药之新法欤,)
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